重症急性胰腺炎

重症急性胰腺炎教学内容•SAP的分类及评分标准•SAP治疗：早期肠内营养的应用抗生素的使用原则（重点）后期并发症的处理（重点）定义急性胰腺炎(AP)是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，伴或不伴有其他器官功能改变的疾病。临床上，大多数患者的病程呈自限性，20％-30％患者临床经过凶险。总体病死率为5％-10％1、轻度AP(mildacutepancreatitis,MAP)具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变，无器官功能障碍或局部并发症，通常1-2周内恢复，病死率极低分类2、中度AP(moderatelysevereacutepancreatitis,MSAP)：具备AP的临床表现和生物化学改变，伴有一过性的器官功能衰竭（48h内自行恢复），或伴有局部全身并发症而不存在持续性的器官功能衰竭（48h内不能自行恢复）。对有重症倾向的AP患者，要定期监测各项生命体征，并持续评估分类3、重度AP(severeacutepancreatitis,SAP)具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变，须伴有持续的器官功能衰竭（持续48h以上，不能自行恢复的呼吸系统、心血管或肾功能衰竭，可累计一个或多个脏器）。SAP病死率较高，36%-50%分类接轨国际，提出新分级系统及影像学术语,统一命名（Atlanta标准，2012）根据有无器官功能衰竭、局部/全身并发症以及病程持续时间划分急性胰腺炎（acutepancreatitis，AP）严重程度。原分级新分级轻度AP（mildacutepancreatitis,MAP）轻症AP（MAP）——不伴器官功能衰竭及局部或全身并发症中度AP（moderatelysevereacutepancreatitis,MSAP）中度重症AP（MSAP）——伴局部或全身并发症，伴一过性器官功能衰竭（48h内可恢复）重度AP（severeacutepancreatitis,SAP）重症AP（SAP）——伴有持续的器官功能衰竭(持续48h以上)，可累及一个或多个脏器AP严重度评分MDT推荐：BISAP评分和改良CT评分（MCTSI）ＢISAP评分:（１）BUN＞25mg/dl(9mmol/L)；（２）神志异常；（３）SIRS（T＜３６℃或＞３８℃，RR＞２０次／min或PCO２＜32mmHg，P＞90次／min，WBC＜４×１0９或＞12×10９／Ｌ或幼稚中性粒细胞＞10％，至少符合其中２项可确定为SIRS）；（４）年龄＞60岁；（５）胸腔积液。每项符合者为1分，不符合为0分，总分≥3分考虑为MASP或SAP。AP严重度评分改良CTSI评分标准：项目评分胰腺炎反应分级正常胰腺0胰腺和（或）胰周炎性改变2单发或多个积液区或胰周脂肪坏死4胰腺坏死分级无胰腺坏死0坏死范围≤30%2坏死范围＞30%4胰腺外并发症腹腔积液、腹水、血管或胃肠道等2•1.急性胰周液体积聚（APFC）•2.急性坏死物积聚(ANC)•3.胰腺假性囊肿•4.胰腺脓肿•5.包裹性坏死(WON)SAP的影像识别影像学检查：首选胰腺CT扫描——诊断AP并判断AP严重程度。明确建议在急诊患者就诊后12h内完成CT平扫，可以评估胰腺炎症的渗出范围，同时亦可鉴别其他急腹症。发病72h后完成增强CT检查，可有效区分胰周液体积聚和胰腺坏死范围。密切随访CT检查，按病情需要，平均每周一次AP诊断•AP临床表现•辅助检查•AP诊断流程图•腹痛是AP的主要症状，位于上腹部，常向背部放射，多为急性发作，呈持续性。可伴有恶心、呕吐。发热常源于急性炎症、坏死胰腺组织继发细菌或真菌感染。发热、黄疸者多见于胆源性胰腺炎•体征上，轻症者仅为轻压痛，重症者可出现腹膜刺激征，腹水，Grey-Turner征，Cullen征。少数患者因脾静脉栓塞出现门静脉高压，脾脏肿大。腹部因液体积聚或假性囊肿形成可触及肿块AP诊断——临床表现•局部并发症•全身并发症–器官功能衰竭–SIRS–全身感染–腹腔内高压（IAH）和腹腔间隔综合征(ACS)–胰性脑病（PE）AP诊断——AP的临床表现1.血清酶学检查：血清淀粉酶活性高低与病情不呈相关性。血清AMY持续增高注意病情反复、并发假性囊肿或脓肿、疑有结石或肿瘤、肾功能不全、巨淀粉酶血症等。注意其他急腹症引起的血清AMY增高血清脂肪酶活性测定具有重要临床意义，血清脂肪酶活性测定有互补作用。血清脂肪酶活性与病情不呈正相关。AP诊断——辅助检查2.血清标志物：C反应蛋白（CRP），发病72h后CRP150mg／L提示胰腺组织坏死动态测定血清IL-6水平增高提示预后不良AP诊断——辅助检查3.影像学诊断：发病初期24-48h行超声检查，初步判断胰腺组织形态学变化，判断有无胆道疾病,但受AP时胃肠道积气的影响，对AP不能做出准确判断。推荐CT扫描作为诊断AP的标准影像学方法。且发病一周左右的增强ＣＴ诊断价值更高，可有效区分液体积聚和坏死范围.AP诊断——辅助检查诊断标准：•与ＡＰ符合的腹痛（急性、突发、持续、剧烈的上腹部疼痛，常向背部放射）；•血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少＞３倍以上正常上限值•增强ＣＴ／ＭＲＩ或腹部超声呈ＡＰ影像学改变。符合以上3项特征中的２项，即可诊断为ＡＰAP诊断AP的诊断流程血淀粉酶，脂肪酶测定增高正常动态测定增高AP初步建立评分系统评估、增强CT病因诊断严重度评估MAPSAPＭＳＡＰ中上腹痛、压痛AP临床处理流程AP处理原则•发病初期的处理—重症监护和液体复苏•脏器功能的维护•抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用•营养支持•抗生素的应用•AP（胆源性）的内镜治疗•局部并发症的处理•全身并发症的处理•中医中药•手术治疗•后期并发症的处理1、ＡＰ处理原则——发病初期的处理和监护目的是纠正水、电解质紊乱，支持治疗，防止局部及全身并发症•包括：血常规、尿常规、粪便隐血、肝肾功能、血糖、血钙、电解质测定；•心电监护；•血压监测；•血气分析；•胸片；•中心静脉压测定。•动态观察腹部体征和肠鸣音改变。•记录24h尿量和出入量变化。•常规禁食，对有严重腹胀，麻痹性肠梗阻者采取胃肠减压。•腹痛、腹胀减轻/消失、肠道动力恢复/部分恢复，可考虑开放饮食，开始以糖类为主，逐步过渡至低饮食，不以血清淀粉酶活性高低作为开放饮食的必要条件。１．ＡＰ处理原则——发病初期的处理和监护1、ＡＰ处理原则——早期液体复苏推荐补液速度：5～10ml/kg·h，特殊情况下可达到12ml/kg·h液体复苏的目标:患者平均动脉压65--85mmHg(1mmHg=0.133kPa)，平均动脉压=(收缩压+2×舒张压)/3心率120次／min，血乳酸显著下降，尿量1ml/kg·h，HCT下降到30％--35％(满足2项以上)。•1.呼吸功能支持ALI——鼻导管或面罩吸氧，维持SPO295％ARDS——有创机械通气，大剂量、短程糖皮质激素，肺泡灌洗术２.ＡＰ处理原则——脏器功能的维护2.急性肾功能损伤或肾功能衰竭CRRT的指征——SAP伴急性肾功能衰竭，或经积极液体复苏后、持续12h以上尿量≤0．5ml/kg·h。早期伴2个或两个以上的器官功能障碍SIRS伴心动过速，呼吸急促，经一般处理效果不明显伴严重电解质紊乱伴胰性脑病3.其他脏器功能的支持２.ＡＰ处理原则——脏器功能的维护３.ＡＰ的处理原则——抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用•生长抑素及其类似物(奥曲肽)可直接抑制胰腺外分泌，对预防ERCP术后胰腺炎有积极作用•质子泵抑制剂通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌，还可预防应激性溃疡•蛋白酶抑制剂（加贝脂、乌司他汀）能广泛抑制与ＡＰ发展有关胰蛋白酶、弹性蛋白酶、磷脂酶Ａ等的释放和活性，还可稳定溶酶体膜，改善胰腺微循环，减少ＡＰ并发症，主张其早期、足量应用•MAP只需短期禁食，故不需肠内或肠外营养。•MSAP或SAP常先施行肠外营养，肠道功能稍恢复后及早（发病48H内）实施肠内营养，放置鼻空肠管，输注能量密度为4.187J/ml，如能耐受则逐步加量。•补充谷氨酰胺制剂。４.ＡＰ的处理原则——营养支持•对于轻症非胆源性AP不推荐常规使用抗生素•对于胆源性MAP，或伴有感染的MSAP和SAP应常规使用抗生素•胰腺感染的致病菌主要为革兰氏阴性菌和厌氧菌等肠道常驻菌•抗生素的应用应遵循“降阶梯”策略，抗菌谱为针对革兰氏阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、有效通过血胰屏障的药物。５.ＡＰ的处理原则——抗生素的应用对于非胆源性AP不推荐预防性使用抗生素。及早识别控制脓毒血症“降阶梯”策略——针对革兰阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强的药物。推荐方案：1）碳青霉烯类；2）青霉素+β-内酰胺酶抑制剂；3）第三代头孢菌素+β-内酰胺酶抑制剂+抗厌4）喹诺酮类。5）针对耐药菌感染可选用万古霉素(替考拉宁)利奈唑胺、替加环素等药物。疗程为7～14d，５.ＡＰ的处理原则——抗生素的应用微创穿刺引流：胰周感染时建议采用“升阶梯”引流策略：首选B超或CT引导下经皮穿刺置管引流EUS引导下经胃壁穿刺引流术，放置支架或行鼻囊肿引流管冲洗必要时行经自然腔道内镜手术(NOTES)清除胰周坏死组织。微创引流效果不好时——考虑外科手术５.ＡＰ的处理原则——抗生素的应用６.ＡＰ的处理原则——胆源型胰腺炎的内镜治疗•对于怀疑或已经证实的AP患者(胆源型)，如果符合重症指标，和/或有胆管炎、黄疸、胆总管扩张，或最初判断是MAP、但在保守治疗中病情恶化的，应行鼻胆管引流或内镜下十二指肠乳头切开术(EST)。•胆源型SAP发病的48-72h内为行ERCP最佳时机，胆源型MAP住院期间均可行ERCP治疗。7.AP的处理原则——局部并发症的处理•大多数APFC和ANC可在发病后数周内自行消失，无需干预，仅在合并感染时才有穿刺引流指证。•无菌的假性囊肿及WON大多数可自行吸收，少数直径6cm且有压迫，或直径增大，或出现感染，予微创引流治疗。•胰周脓肿和(或)感染首选穿刺引流，效果差则外科手术•建议有条件的单位开展内镜下穿刺引流术或内镜下坏死组织清除术8.AP的处理原则——全身并发症的处理•发生SIRS时应尽早应用乌司他汀或糖皮质激素•CRRT推荐早期用于AP并发的SIRS•菌血症或脓毒症应根据药物敏感性试验结果调整抗生素，要由广谱抗生素过渡至使用窄谱抗生素，足量足疗程•SAP合并ACS患者除合理液体治疗、抗炎药物应用之外，还可使用血液滤过及开腹减压术等9.AP处理原则——中医中药•单味中药如生大黄，硭硝，复方制剂如清胰汤、柴芍承气汤等被临床实践证明有效10.AP的处理原则——手术治疗•在AP早期阶段，除因严重的ACS，均不建议外科手术治疗。•在AP后期阶段，若合并胰腺脓肿和或感染，应考虑手术治疗后期并发症的处理一、胰腺假性囊肿概念——由完整非上皮性包膜包裹的液体积聚，内含胰腺分泌物、肉芽组织、纤维组织等，多发生于AP起病4周后大多数胰周液体积聚和坏死物积聚可在发病后数周内自行消失，无需干预。无菌的假性囊肿及坏死物包裹大多数可自行吸收——动态观察少数直径6cm且有压迫症状等临床表现，或持续观察见直径增大——微创穿刺引流或外科手术后期并发症的处理二、胰周血管并发症有20％的AP在影像检查时发现脾静脉血栓形成，后期可出现胰源性门脉高压(左侧门脉高压)—导致胃底静脉曲张—消化道出血——脾切除术炎性假性动脉瘤并非罕见，会在4％-—10％的病例中引起严重并发症，包括腹腔或囊肿内出血——腹腔血管造影+动脉栓塞。如造影未明确出血部位或栓塞失败者可考虑积极手术止血后期并发症的处理三、消化道瘘基本治疗原则为保持消化液引流通畅。十二指肠瘘—经空肠行肠内营养，有较高的自愈率，通常不需要手术治疗。空肠瘘—胃肠外营养，或经跨瘘口的喂养管行肠内营养，管状瘘通常可以自愈唇状瘘通常需要行肠瘘切除、肠吻合手术。结肠瘘—腹腔污染严重，通常需要肠造口转流手术，较少自愈。后期并发症的处理四、胰瘘治疗主要以非手术治疗为主，包括禁食、空肠营养、生长抑素应用等措施。大多数患者经过3～6个月的引流可以自愈。经ERCP置入胰管支