心电图知识

心电图(Electrocardiogram,ECGElektrokardiografie,EKG)株洲市心脏中心曾维理一、心电图历史与临床意义心电生理学发展史1842MatteucciC.确定蛙心电活动1843EDuBois-Reymond用AP描述心肌收缩1856RVkoelliker和HMuller首次在病人身上记录到心脏AP1870GLippmann发明毛细管静电计(Capillaryelectrometer)用来测心电流Einthoven.Willem1903年出生，荷兰科学家命名了心电图的波名研制了心电图检测仪提出了“爱因托芬”三角获得了1924年“诺贝尔生理学及医学奖”历史溯源1860-1927历史溯源“爱因托芬”三角历史溯源国际公认了美国心脏学会（AHC）在1954年提出的倡议1、12导联心电图Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVR、aVL、aVFV1、V2、V3、V4、V5、V62、18导联系统增加了右胸V3R～V5R、左胸V7～V9ECG104year1903年荷兰莱顿大学Einthoven发明了弦线式心电图描记器，首先记录到人体心电图electrocardiogram，标志着心电学科的建立。弦线式电流计的设计原理是悬在磁铁两级间的镀银石英弦线、电流通过时，弦线会来回摆动。其方向决定于电流的方向，移动的振幅决定于电流强度，弦线摆动过程，用光源、显微放大镜，通过计时器，投影到描记的胶片上，胶片上显不出心电图，要经过冲洗才能阅读，显得不大方便。1924年，Einthoven因发明心电图而获得诺贝尔生理学和医学奖。30年代初，弦线式心电图机才逐渐被电子管式和晶体管放大式心电图机所替代。80年代初美国Marquette公司首先推出数字化心电图机，从此，心电图进人了数字化，自动化、网络化管理的新时代。数字化心电图机的优点在于:计算机分析心电图速度快，测量数据精确，多导联同步记录，提高了工作效率，大容量存贮心电信息，1台电脑心电图机可贮存百万份心电图资料，方圻黄宛20世纪50年代北京协和医院开始心电图应用黄宛1918年生于北京，17岁考取清华大学。20岁考取协和医学院。1947年以总分第一名的成绩，赴美学习。1950年回国，和方圻教授一起，开始了心电图的研究应用。心电图临床意义（能发现哪些问题）（一）识别各种心律失常（最有价值）（二）辅助诊断心房、心室肥大（三）反映心肌缺血、心肌梗死（四）心电监护（五）了解药物的疗效及对心肌的影响（六）辅助诊断电解质代谢紊乱二、心电图原理------理解5个概念：除极极化状态复极心向量六轴系统心脏特殊传导系统示意图窦房结结间束左右束支浦肯野氏纤维房室结希氏束心脏解剖及生理功能心电学理论一、心肌细胞电生理离子学说阐明了心肌细胞的电生理特性、动作电位的产生原理与心电图的关系，使心电学的理论进展到分子与离子水平，也阐明了药物作用于心脏的机制。丰富了心电图与心血管病学的内容。心肌细胞的动作电位与心电图心室肌细胞动作电位（一）心肌细胞的除极与复极1．心肌细胞的静息膜电位——极化状态此时细胞膜外侧具有正电荷（+），膜内侧具有负电荷（-），细胞内外存在电位变化，为静息电位（restingpotential）。此时，膜外任意两点间无电位差，没有电流产生，这种状态称为极化状态。（一）心肌细胞的除极与复极2．心肌除极当心肌细胞受到刺激时便开始除极（depolarization），此时，膜外正电荷进入细胞内，使细胞内外的电荷逆转，即细胞膜外转为负电荷，细胞膜内转为正电荷，产生动作电位（actionpotential）。这种极化状态的消失，叫除极。此过程中细胞膜外相邻的一个尚未除极的部位仍带有正电荷（+，电源）与一个已经除极了的负电荷（-，电穴）构成一对电偶（dipole）。（一）心肌细胞的除极与复极3．复极过程除极完毕，心肌细胞开始复极（repolarization），膜两侧离子又逐步变为外正内负，直至完全恢复到原来的静息状态。心肌细胞除极和复极过程示意图＋＋＋＋－－－－－－－－＋＋＋＋－－＋＋＋＋－－＋＋－－－－＋＋－＋－－－－＋＋－－＋＋－＋－－＋＋＋＋－－－－－－－－＋＋＋＋除极过程复极过程除极完毕静息状态（极化状态）复极完毕（复极化状态）电偶方向电偶方向＋＋＋＋＋＋＋＋－－－－－－－－刺激（二）心电波形的形成为了检测心肌细胞的电位变化及波形的形成，将电极分别放在细胞的不同的部位。当检测电极：①面对细胞电偶方向时，可测得正电位，描出向上的波（C）；②背离细胞电偶方向时，可测得负电位，描出向下的波（A）；③先面向细胞电偶方向后背离细胞电偶方向，可测得先正后负的波形（B）。除极方向电偶方向心电向量与心电向量环（一）概念电偶移动所产生电动力，既有方向，又有大小（量），称向量。一对电偶就是一个向量。箭矢的方向表示向量的方向，箭矢的长度表示向量的大小，前端代表正电荷（电源），尾端代表负电荷（电穴）。BACBAD一、心电向量（二）综合心电向量（二）综合心电向量心脏是一立体器官，它产生的瞬间心电向量在空间朝向四面八方，按时间顺序将顶点连接起来，形成的环形轨迹就构成了空间心电向量环。空间心电向量环是一个立体图形。二、心电向量环P环上下右左1、心房激动——P环心房激动时，把各瞬间向量连接起来形成的环，称P环。2、心室激动——QRS环心室除极时，把各瞬间向量连接起来形成的环，称QRS环。前QRS环右左后前3、心室复极——T环心室电激动恢复期（复极）各瞬间向量连接起来形成的环，称T环。运行方向与方位与QRS环一致。T环后或上前或下右左导联体系一、导联：在人体不同部位放置电极，并通过导联线与心电图机电流计的正负极相连，这种记录心电图的电路连接方法。（一）标准十二导联系统标准12导联双极肢体导联IIIIII单极肢体导联aVRaVLaVF单极胸前导联V1V2V3V4V5V6（二）电路连接方式1、双极肢体导联WiLson于40年代提出单极理论，他认为单极导联可以更准确地反映探查电极下局部心肌的电位变化情况。把探查电极置于右上肢，左上肢及左下肢，分别称为VR,VL,VF导联，负极与中心电端连接。单极肢体导联描记出来的心电波幅较小，不便于分析测量。1942年，Goldberge:在此基础上稍加改进，描记出来的心电波形振幅增大50%,而又不影响Wilson提出的单极导联的特性，称为加压单极肢体导联aVR,aVL,aVF。导联表达方式:aVR探查电极置于右手腕，中心电端与左手和左下肢相连;aVL探查电极置于左手腕，中心电端与右上肢和左下肢相连;avF探查电极与左下肢连接，中心电端与两上肢相连。2、加压单极肢体导联--电路连接方式“爱因托芬”三角Einthoven原理Einthoven原理是最先形成的重要的心电图理论。他把心脏激动过程中产生的电活动，看成一组电偶，标准导联的3条边组成1个等边三角形，心脏恰好位于等边三角形的中点，产生的电流通过组织传导到体表放置电极，通过心电图机描记出心电波形Einthoven原理根据三角形原理，可以任意自两个导联测定心电轴。己知Ⅰ=VL一VR,Ⅱ=VF一VR,Ⅲ=VF-VL,所以得Ⅰ+Ⅲ=ⅡEinthoven原理的实际意义在于帮助判断导联线有无接错，导联标记是否正确3、胸前导联—反映水平面情况3、胸前导联V4水平与腋中线交点V6V4水平与腋前线交点V5左锁骨中线与5肋间隙交点V4V2与V4的中点V3胸骨左缘4肋间隙V2胸骨右缘4肋间隙V1位置导联V1、V2导联面对右室壁V5、V6导联面对左室壁V3、V4介于两者之间导联轴某一导联正负电极之间假想的联线，称为该导联的导联轴。（一）双极肢体导联（标准导联）的导联轴双极肢体导联的导联轴可以画一个等边三角形来表示。LFRⅡⅢⅠ加压单极肢体导联的导联轴加压单极肢导联探查电极分别连接在人体的左上肢、右上肢或左下肢，负极均连接在零电位点中心电端（0）（无关电极）。+＋R′L′F′0＋FLRaVRaVLaVFⅡⅢLRⅠaVFFaVRaVLⅡⅢLRⅠaVLaVFFaVR额面肢体导联的六轴系统ECG导联体系自人体体表任意两点放置电极都能描记出心电图，因此产生了一百多种心电图导联体系。各国公认的是应用已久的常规12导联体系:即1903年，Einthovcn发明的标准导联I,Ⅱ，Ⅲ1940年，Wilson与1942年Goldberger完善的加压肢体导联aVR,aVL,aVF与胸导联Vl,V2、V3,V4、V5、V6必要时加做V7,V8,V9,V3R,V4R与V5R导联肢体导联的导联轴与六轴系统单极胸导联的导联轴OV1、OV2……OV6分别为V1、V2……V6的导联轴，O点为无关电极所连接的中心电端。探查电极侧（实线）为正，其对侧（虚线）为负。心电向量与心电图的关系？空间心电向量环在立体平面上的投影(一次投影)空间心电向量环在导联轴上的投影(二次投影)心电向量与心电图的关系（一）第一次投影心电向量环在立体平面上的投影心电向量与心电图的关系心电向量环在立体面上的投影心电向量与心电图的关系额面向量环与肢体导联心电图的关系1.二次投影/肢导联2.二次投影/胸导联心电向量与心电图的关系（二）第二次投影1.向量环在胸导联轴上投影2.向量环在肢导联轴上投影心电向量与心电图的关系横面向量环与胸导联心电图的关系后前右左三、正常心电图心电图各波段的组成与命名心电图各波的形成TSPQR正常心电图判定标准一、心电图各波段的组成与命名心电图各波段心电活动P波最早出现较小的波，心房除极波P-R段心房开始复极到心室开始除极P-R间期P波与P-R段合计QRS波群左、右心室除极全过程S-T段QRS波群终点到T波起点的一条直线，代表心室缓慢复极的过程T波心室快速复极的过程。Q-T间期心室开始除极到复极完毕全过程的时间R波：首先出现的位于参考水平线以上的正向波Q波：R波之前的负向波S波：R波之后的第一个负向波R’波：S波之后的正向波S’波：R’波之后的负向波QS波：QRS波只有负向波振幅小可称为q、r、s、r’、s’二、QRS波群的命名原则QRS波群的命名示意图QSQSQRQrQrsQRsqrSQrSqRSRRRSRsrSrsr‘心电图的测量平均额面心电轴概念：心室除极过程中全部瞬间向量综合测定方法：查表法：分别测出Ⅰ导联和Ⅲ导联QRS波群电压差值(R波电压减Q波及S波)，查心电轴表作图法目测法平均心电轴平均心电轴的临床意义1心脏解剖位置横位心电轴可左偏，＜-30°垂位心电轴可右偏，＞+120°左右心室的对比左室肥大，电轴偏左右室肥大，电轴偏右婴幼儿右室比例大，电轴右偏平均心电轴的临床意义2心室内除极顺序下列除极顺序异常会导致心电轴方向改变：激动起源于心室室性心动过速心室起搏心律室内传导阻滞心肌局灶纤维化，心肌梗死心脏循长轴转位自心尖朝心底部方向观察顺钟向转位：V3、V4波形出现在V5、V6导联逆钟向转位：V3、V4波形出现在V1、V2导联心脏循长轴转位心脏循长轴转位的临床意义顺钟向转位：可见于右心室肥大逆钟向转位：可见于左心室肥大钟向转位也可见于正常人P波反映左右心房除极时的电位变化钝圆形，可有轻度切迹振幅肢导联不超过0.25mV，胸导联不超过0.2mV宽度不超过0.11sP波方向：窦性心律Ⅱ、Ⅲ、avF,直立avR导联倒置其它导联直立、倒置、或双相P-R间期反映心房开始除极至心室开始除极的时间正常成人0.12-0.20sP-R间期PR正常值0.12~0.20秒代表了房室传导时间年龄越大，心率越慢，P-R间期越长年龄越小，心率越快，P-R间期越短QRS波群（I）反映全部心室肌除极的电位变化命名：第一个出现的向上的波为R波，第一个向下的波为Q波，R波后向下的波为S波，S波后再出现向上的波为R’波，R’波后再出现向下的波为S’波正常成人0.06-0.10s波形及电压：V1、V2呈rS形，r1.0mv，V5、V6呈qR、qRs、Rs或R型，R2.5mv，V3、V4呈RS型，V1-V6R波逐渐增