心脏骤停与心肺复苏

心脏骤停与心肺复苏病例摘要潘某，男，45岁。因头晕、胸闷、全身冷汗30分钟于2009.03.11傍晚来诊。当天下午曾有体力劳动史。查体：P130bpm，R24bpm，BP106/80mmHg，神清，对答切题，HR130bpm,心音钝，律齐，无杂音。入院后约5分钟突然出现心跳呼吸骤停，经抢救无效死亡。问题：1.该病人诊断？2.如何早期识别心跳呼吸骤停？3.心跳呼吸骤停的抢救？心脏骤停（cardiacarrest）是指心脏射血功能的突然终止。心脏性猝死（suddencardiacdeath）是指急性症状发作后1小时内发生的以意识骤然丧失为特征的，由心脏原因引起的死亡。心脏骤停是造成心脏性猝死的直接原因。病因心源性猝死:80%其他：电解质紊乱酸中毒药物中毒麻醉意外手术介入性操作电击临床经过(四期)前驱症状、终末事件的开始、心脏骤停、生物学死亡。心脏骤停症状体征的先后顺序（一）心脏骤停的判断原发病的表现或意外事件的发生心脏停跳—心电图示心室颤动，心室停搏，大致正常心电图（电-机械分离）循环中止—血压测不到，大动脉搏动消失，心音消失意识丧失—心脏停跳后6～８秒出现，呈深度昏迷，对强刺激无反应心脏骤停症状体征的先后顺序（二）全身抽搐—部分病人有此表现，无器质性心脏病或心脏病较轻、全身情况良好者易出现，表现为全身伸侧肌群强烈收缩，可在意识丧失同时或之后出现呼吸停止—意识丧失后出现，先为断续样呼吸，然后停止，并出现全身发绀，也可能为间歇性叹气样呼吸，如在心肺复苏中措施及时而得当，其自主呼吸可能维持较长一段时间瞳孔散大—循环中止后约50～60秒时出现呕吐、大小便失禁—部分患者或早或晚有此表现心脏骤停的判断心室颤动心室停搏无脉性电活动心源性猝死的常见先兆德国柏林曾对406个心源性猝死病例做过统计，结果发现，80%的患者在猝死发生前都有过不同程度的先兆。其中有22%的心源性猝死患者会有平均累积长达120分钟的心绞痛，15%的患者呼吸困难的症状会平均持续半个小时，其余的还可能会出现恶心、呕吐、头晕等症状。一般情况下，猝死病人可能会有以下先兆：在病发前的几天甚至几个月前，有可能会感到胸闷、心慌、乏力；病发前一个小时，会忽然出现低血压、胸痛、头晕。心脏骤停的诊断意识突然丧失呼吸停止大动脉搏动消失心肺复苏术Cardio－PulmonaryResuscitation，CPR为恢复心跳与呼吸而采取的紧急急救措施。成功的心肺复苏－心肺脑复苏恢复心跳、呼吸恢复智能和工作能力时间就是生命要尽可能早地进行CPCR，不要因为任何原因而延误复苏时间。现已证实：“4分钟技术”4min内50%的存活率；4～6min10％的存活率；超过6min者4％的存活率；超过10min存活的可能性就更低了。心肺脑复苏三个阶段现场复苏---基础生命支持（basilifesupportBLS）二期心肺复苏---高级生命支持（advencedlifesupportALS)后期复苏---持续生命支持(prolongedlifesupportPLS)基础生命支持---ABC1.开放气道2.人工呼吸3.胸外按压人工呼吸开通气道——仰头抬颏人工呼吸—700-1000ml/次12-15次/分口对口呼吸口对鼻呼吸气囊-面罩呼吸口对面罩呼吸人工循环人工循环的机制（一）心泵学说：胸外按压时直接挤压心脏，使心脏起到泵血作用。心脏挤压时，心腔内血液受到驱动，由于各瓣膜可起到正常生理作用，从而使心腔内血液按正常方向流动并排出心脏；心脏按压放松时，胸廓因有弹性而扩张，胸腔内压力为负压，静脉血被吸回心脏，反复不断的按压与放松即可起到推动血液循环。人工循环的机制（二）胸泵学说：胸外按压时主要通过胸腔来起到泵血作用，心脏仅作为一个管道来起作用，部分病人中可能同时存在心脏泵血，但作用可能极小。胸部按压时胸腔内压力升高，主动脉内压升高，血液流向外周，放松时胸腔内压下降，静脉血被吸回心腔，反复不停按压、心脏瓣膜与上腔静脉瓣的阻隔作用，血液前向运动。已得到超声的证实。人工循环的方法1.胸外心脏按压法2.交替式胸腹按压术3.主动加压—减压心肺复苏术胸外心脏按压法部位：胸骨中下1/3交界处姿势：掌根平行胸骨，肘固定、臂伸，垂直向下按压深度：胸骨下压4-5cm时间：按压与放松相等频率：100次/分按压呼吸比：30:2胸外按压人工循环有效指标大动脉搏动扪及；肱动脉收缩压80mmHg以上；瞳孔缩小；知觉,反射,自主呼吸恢复；缺氧改善。人工循环的基本原则心跳停止后，心脏按压越早越好。对心输出量已不能维持人体最低需求、心音明显减弱、SBP＜60mmHg，既可开始心肺复苏，如心率＞60次/分，按其自主心率决定按压频率。维持不间断按压，尽量避免8秒以上的暂停。正规操作。人工循环常见并发症主要并发症：肋骨骨折其它并发症：胸骨骨折、肋骨胸骨分离、气胸、血胸、肺挫伤、肝脾穿孔、脂肪栓塞正确的心肺复苏可减少并发症，但也不能完全避免不可因害怕并发症而不进行胸外按压，如发生不可停止.高级生命支持纠正低氧血症—尽早行气管插管除颤和复律药物治疗心脏电复律----心脏电除颤用外加的高能量脉冲电流通过心脏，使全部或大部分心肌细胞在瞬间同时除极，造成心脏短暂的电活动停止，然后由最高自律性的起搏点（通常为窦房结）重新主导心脏节律的治疗过程。在心室颤动时的电复律治疗也常被称为电击除颤。电复律术的步骤和操作方法1.打开开关（接通电源）2.涂导电膏，按要求放置电极板3.选择能量4.充电5.放电6.所有人员不得接触病人、病床以及与病人相连接的仪器设备以免触电电极位置（一）一种称为前后位，即一块电极板放在背部肩胛下区，另一块放在胸骨左缘3～4肋间水平。有人认为这种方式通过心脏电流较多，使所需用电能较少，潜在的并发症也可减少。选择性电复律术宜采用这种方式。体外电复律时电极板安放的位置有两种另一种是一块电极板放在胸骨右缘2～3肋间（心底部），另一块放在左腋前线内第5肋间（心尖部）。这种方式迅速便利，适用于紧急电击除颤。两块电极板之间的距离不应＜10cm。电极位置（二）电极位置（三）电极电极板应该紧贴病人皮肤并稍为加压，不能留有空隙，边缘不能翘起。两个电极板之间要保持干燥，距离大于10厘米.避免因导电糊或盐水相连而造成短路。也应保持电极板把手的干燥，不能被导电糊或盐水污染，以免伤及操作者。适应症:室颤电极位置:胸骨右缘2-3肋间及心尖区能量:360J非同步电除颤成功的关键：速度除颤往往是抢救成功与否的关键，若未能在8-10分钟内除颤并恢复自主循环，必将造成永久性大脑损害呼吸循环停止后，每耽搁1分钟，成功的把握就要下降7～10%，超过12分钟，生存率只有2～5%主张开展公众参与的除颤盲目除颤主要意义：争取时间，以便及早复苏。心脏骤停患者80-90%为室颤。一分钟内可连续三次除颤。首次电击复律未奏效，可加大能量再行电击。但也有人主张不提高电能进行第二次电击。因为一次电击后室颤阈值下降，胸壁阻抗减少，这时不提高电能也有望复律成功。盲目除颤顽固性室颤在反复电击除颤的同时应立即开放气道、进行人工呼吸、心脏按压、合理应用肾上腺素等复苏措施，以提高除颤成功率。盲目除颤用法：1mg/次，静注，3-5分钟可重复作用：α,β肾上腺素能受体兴奋作用血管收缩－BP上升心肌收缩力增加细颤→粗颤肾上腺素阿托品适应症：窦性心动过缓，交界区水平的房室传导阻滞，心室停搏。心肌梗塞时慎重使用剂量：心室停搏：1.0mg静注，3～5分钟后重复心动过缓：0.5～1.0mg静注总量0.04mg/kg多巴胺作用有剂量依赖性：2～4μg/分/kg，作用于多巴胺受体，扩张肾动脉，有利尿作用，但现不推荐用于急性无尿性肾衰5～10μg/分/kg，作用于心肌β受体，有正性肌力作用10～20μg/分/kg，α作用，血管收缩用于有心动过缓的低血压、与其他药一起用于复苏后休克碳酸氢钠最适宜的剂量：应根据血气分析，依代谢性酸中毒的严重程度而决定一般首剂为1mmol／kg静脉推注(5％碳酸氢钠1.0ml含碱量为0．6mmol)。随后依需要每隔10min重复首次剂量的一半，或依血气分析指导应用碳酸氢钠剂量。“宁酸勿碱”尽量保证充分通气和有效胸部按压，而不要过早、过多地使用碳酸氢钠。CPR10分钟内不给碳酸氢钠