最新--2014版省血透质控检查评分表-不复用版

福建省血液透析治疗质量控制中心监制（2014版）福建省血液透析质量控制专项检查评分表(总分100分)（不复用版）医院名称：医院等级：得分：检查者：检查日期：年月日评审项目及分值检查内容及扣分标准扣分原因得分1.规章制度（14分）（1分）查医、护、技人员岗位职责(书面)，无岗位职责或不全扣1分。（1分）查1名医护技人员对岗位职责的知晓情况，不知晓或知晓不全扣1分。（3分）查透析诊疗、接诊制度、设备维护操作制度、透析液和透析用水质量监测制度、病历管理制度、透析液配制操作规程、专科操作规程。不全扣1分。查1名医护人员对专科制度的知晓情况。知晓不全扣2分。（3分）查感染管理制度、消毒隔离制度、职业安全防护制度、医疗废物管理制度、手卫生制度。不全扣1分。查1名医护人员对手卫生制度的知晓情况。知晓不全扣2分。（3分）查停水、停电、火灾的应急预案。不全扣1分。查1名医护人员对意外情况应急预案的知晓情况，不知晓或知晓不全扣2分。（3分）查透析并发症（低血压、肌肉痉挛、失衡综合征、心律失常、空气栓塞、透析器反应、透析器破膜、体外循环凝血、头痛等）的紧急处理预案。不全扣1分。查1名医护人员对透析并发症紧急处理预案的知晓情况，不知晓或知晓不全扣2分。2.档案、记录（23分）（4分）（1）血透风险知情同意书；（2）深静脉置管同意书；（3）动静脉内瘘术同意书；（4）血透病人须知。缺一项扣1分。（2分）透析病人实行实名制登记，身份证号码作为唯一识别码。记录不全扣1分，无记录扣2分。（5分）（1）血液透析病历完整（包括首次透析病历、每次透析记录、化验记录、平时用药记录等）；（2）首次透析病历应全面了解病人的病史和现状，做出诊断并制定透析治疗计划；（3）每次透析记录规范，护士双人核对、签名；（4）初次透析有乙肝、丙肝、艾滋、梅毒等检验结果，有定期复查结果；（5）及时进行血液净化病例网络登记。一项不规范扣1分。（1分）查各类人员专科培训记录和证书，无培训记录扣1分。（3分）（1）查设备档案、使用与维护记录。（2）查1台透析机运转、监测、报警和消毒功能、定期校验记录。无档案或无记录的扣2分，记录不全的扣0.5分，最多扣3分。（8分）（1）每日空气消毒记录；（1分）（2）每月空气、物表、医护人员手的细菌培养记录；（1.5分）（3）根据产品说明书，定期对水处理机和供水管路进行消毒和冲洗的记录；（2分）（4）透析机消毒记录；（1分）（5）医疗废物分类、存放及交接记录；（1.5分）（6）锐器伤处理记录。（1分）3.人员配备及资质（3分）（1）医生人数（2）培训合格人数（3）护士人数（4）培训合格人数培训合格：指三级甲等医院进修证书+省质控中心培训合格；每名护士最多负责5台透析机；人员配备不合格扣2分，1人无资质扣0.5分，最多扣3分。福建省血液透析治疗质量控制中心监制（2014版）4.布局（10分）（1）接诊区（2）透析治疗区(透析单元面积3.2m2以上)（3）隔离病人透析区，有隔离标识，且护理人员相对固定（4）治疗准备室（5）水处理间（6）办公室（7）医疗用品仓库（8）清、污区须分开（9）污物间（10）医护、患者与污物通道须分开。一项不合格扣1分。5.设备（5分）（1）电路供应不间断（2）血透机台数（3）水处理系统（4）急救车（5）供氧装置（6）负压吸引装置（7）心电监护仪（8）除颤仪（9）治疗准备室备有药品柜、冰箱。一项不合格扣1分，最多扣5分。6.感染防控（7分）（1）医务人员穿戴符合要求，查洗手设施和手卫生；（1分）（2）在进行透析操作时应洗手或手消毒，戴洁净手套；（1.5分）（3）透析结束，用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒机器，如有血液污染，应先加用高浓度含氯消毒剂一次性擦布擦拭血迹；（1.5分）（4）对乙型和丙型肝炎以及其它传染病病人应当隔离透析，护理乙肝和丙肝患者的人员不能同时照顾乙肝和丙肝阴性的患者。（2分）（5）急诊病人应有专门的血透机；（1分）7.透析液和透析用水质量监测管理（22分）（1分）查水处理设备档案是否符合国标要求。不合格扣1分。（4分）查透析液制作设备、透析液和透析干粉的合格证明。浓缩液由医院制剂室自行配制时，限本医院内部使用。一项不合格扣1分，最多扣2分。浓缩液配制盛装容器的清洗、消毒处理符合要求。不合乎要求扣2分。（2分）查透析液配制操作。违反配制规程扣2分。无配制透析液的，查对透析液配制的知晓情况，不知晓或知晓不全扣2分。（2分）透析液的溶质浓度测定每月至少进行一次，登记并保留原始记录。无登记或登记不全扣2分。（6分）（1）砂罐－树脂罐－活性炭罐－反渗机符合要求，并有使用、维修和保养记录，无开放式储水装置；（2）水质符合“血液透析用水的水质要求”，每年测定化学污染物浓度1次（须出示本（或上）年度检测报告）；（3）每天检查反渗水电导度（允许＜10μs），每周检测软水余氯和硬度；（4）每月对透析用水和透析液细菌培养一次；（5）每3个月检测内毒素一次。检查结果应有登记并保留原始记录。每项不合格扣2分，最多扣6分。（5分）现场取样检测软水余氯、硬度和反渗水内毒素。每项不合格扣2分，最多扣5分。（2分）查1名技师对透析液制作、透析液和透析用水监测要求知晓情况。不知晓或知晓不全扣2分。8.复用管理（10分）（5分）查血液传播性疾病患者透析器是否有复用情况（乙肝、丙肝、艾滋、梅毒等）。不合格扣5分。（5分）查1名医护人员对透析器复用原则和复用人员要求等相关知识的知晓情况。知晓不全扣3分，不知晓扣5分。了解开展腹膜透析情况。9.危重透析患者管理（6分）（3分）查1名危重患者透析记录。看经治医师是否在现场监护，并有完整记录。无记录的扣2分，经治医师未在现场扣1分。（3分）查急救车、急救仪器、急救药品是否处于良好备用状态。不合格每项扣1分，最多扣3分。