重症手足口病识别与救治2014

重症手足口病识别与救治镇江市第一人民医院王海波上海市金山区卫生和计划生育委员会官方微博发布消息称，3月18日、20日，金山区金山卫镇两名儿童发病，经全力抢救无效死亡。这两名儿童来自同一外来儿童看护点（类似幼儿园）。经专家会诊及疾控中心实验室检测，两例死亡幼儿均为重症手足口病病例。记者采访了江苏省手足口病专家组组长、江苏省人民医院儿科主任医师陈吉庆教授。陈吉庆主任提醒市民，今年手足口病的病毒极有可能发生部分变异，患病后症状极不典型，有些孩子即使患病也可能不表现为高烧，出疹也比较少，发病年龄偏小，但病情较重。南京市疾控中心急性传染病防制与学校卫生科科长洪镭介绍，从近期手足口病的发病来看，南京即将进入手足口病的高发期，从往年的监测数据来看，虽然南京手足口病的发病高峰是在5、6月，但是从4月中旬开始，该病就慢慢开始进入高发期了，因此要格外注意提前预防。概述手足口病（Hand-footandmouthdisease,HFMD）是由肠道病毒引起的传染病多发生于婴幼儿，可引起手、足、口腔等部位的疱疹个别患者可引起心肌炎、神经性肺水肿、无菌性脑膜脑炎等并发症，为致死主要原因。2008年5月2日，纳入丙类传染病病因二十几种病毒可致，主要为Cox.,Echo.,EV71EV71含11个基因型，A，B1-5，C1-5我国08年重症均为EV71，基因型均为C4西太平洋地区EV71流行，以B2/B4/C1/C2/C4为主，其中C2可引起神经系统重症EV71嗜神经性延髓脊髓前角细胞有一定的组织嗜性.概述:手足口病流行情况世界大部分地区均有此病流行的报道:1957年在加拿大首次报告新西兰Seddon于1957年最早加以描述1958年加拿大Ｒobinson从患者粪便和咽拭中分离出ＣoxA16；1959年提出手足口病命名1969年美国首次分离出EV71病毒1981年上海第一次报道手足口病；1987年天津首次分离出coxA16；1995年武汉病毒研究所首次分离出EV71；2007年山东临沂以EV71为主；2008年在安徽阜阳以EV71为主；2009年河南民权、山东荷泽以EV71为主，1、发病早2、发病广3、EV71感染多4、重症多，死亡率0.43‰（去年0.26‰）手足口病国内流行情况EV71:属于小RNA病毒科，肠道病毒属，A组肠道病毒。正20面体、直径30nm、內含一条单股RNA。不耐强碱、56OC以上高温失去活性紫外线可降低活性甲醛、含氯漂白水等化学物质可抑制活性没有脂质胞膜，故亲脂性消毒剂如酒精对其无用实心病毒空心病毒严重病例：EV71占实验室确诊的严重病例的81.59％死亡病例：EV71占实验室确诊的死亡病例的96.43％较其它肠道病毒引起的手足口病病情重，病死率高。临床表现有相对特殊性和不典型性。对重症病例的发生机制不清。颠覆了既望对于手足口病的认识。目前缺乏供临床使用的快速诊断试剂传染源:人是本病已知的唯一传染源，患者、隐性感染者和无症状带毒者病人粪便排毒3-5周,咽部排毒1-2周流行病学特征传播途径:人群间的密切接触进行传播空气飞沫传播：患者咽喉分泌物、唾液中的病毒日常接触传播：唾液、疱疹液、粪便污染的生活用品传播水源传播：接触被病毒污染的水源经口感染医源性传播：门诊交叉感染、口腔器械消毒不严易感人群普遍易感,隐性感染与显性感染之比为100∶1，受感染后可获得免疫力,不同病原型感染后抗体缺乏交叉保护力，人群可反复感染成人多通过隐性感染获得抗体患者主要为儿童，≤3岁年龄组发病率最高,4岁以内占85%～95%诊断与确诊临床症状：具备以下条件之一即可确诊1、病毒特异性核酸检测阳性2、分离出肠道病毒3、急性期与恢复期肠道病毒中和抗体滴度4倍升高。阴性不能排除！发病机制EV71↓病毒血症↓侵入神经系统↓脑干脑炎↓中枢性ɑ-肾上腺素神经持续兴奋受体耗竭↓儿茶酚胺大量释放、血浓度增高体循环血管收缩↓短时内大量血液涌入肺循环中枢性循环衰竭↓↓神经源性肺水肿顽固性休克↓肺出血神经源性肺水肿可能机制:颅内压交感神经兴奋体循环血量多进入阻力更低的肺循环内肺毛细血管及肺泡损伤，使其通透性增高，大量血浆蛋白外渗，加重肺水肿治疗困难，病死率高(60%～100%)。内地临床分期（２０１４）第1期（手足口出疹期）第2期（神经系统受累期）第3期（心肺功能衰竭前期）第4期（心肺功能衰竭期）第5期（恢复期）第1期（手足口出疹期）主要表现为发热，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小疱疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，个别病例可无皮疹此期病例属于手足口病普通病例，绝大多数病例在此期痊愈第2期（神经系统受累期）少数病例可出现中枢神经系统损害，多发生在病程1-5天内表现为精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等脑脊液检查为无菌性脑膜炎改变：外观清亮，压力增高，白细胞增多，蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。脑脊髓CT扫描可无阳性发现，MRI检查可见异常此期病例属于手足口病重症病例重型，大多数病例可痊愈第3期（心肺功能衰竭前期）多发生在病程5天内表现为心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤花纹、四肢发凉，血压升高血糖升高外周血白细胞（WBC）升高此期病例属于手足口病重症病例危重型及时发现上述表现并正确治疗，是降低病死率的关键第4期（心肺功能衰竭期）多发生在病程5天内，年龄以0-3岁为主心动过速（个别患儿心动过缓）,呼吸急促，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，持续血压降低或休克亦有以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明显，出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等属于手足口病重症病例危重型，病死率较高第5期（恢复期）体温逐渐恢复正常对血管活性药物的依赖逐渐减少神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，少数可遗留神经系统后遗症状第2期第3期第1期死亡痊愈或后遗症手足口病的临床进展及分期第4期痊愈痊愈痊愈第5期手足口出疹期神经系统受累期心肺功能衰竭前期心肺功能衰竭期恢复期普通型重型危重型危重型诊疗关键在于及时准确地甄别确认第2期、第3期2期是3、4期发生的基础，阻断2期向3期、3期向4期发展是救治成功的关键从2期发展到3期一般需要1天左右，偶尔在2天或以上从3期发展到4期有时仅需数小时，这数小时也是救治的关键不能及时发现2、3期，是目前我国重症手足口病的最大问题重症病例早期识别持续高热：体温（腋温）大于39℃，常规退热效果不佳神经系统表现：出现精神萎靡、嗜睡、呕吐、易惊、肢体抖动、无力、站立或坐立不稳等呼吸异常：呼吸增快、减慢或节律不整。若安静状态下呼吸频率超过30-40次/分（按年龄），肺部出现啰音，需警惕神经源性肺水肿，重症病例早期识别循环功能障碍：出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快（140-150次/分，按年龄）、血压升高或下降、毛细血管再充盈时间延长（2秒）、EF明显下降外周血WBC计数升高：外周血WBC超过15×109/L，除外其他感染因素血糖升高：出现应激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L重症病例早期识别血糖升高外周血WBC计数升高循环功能障碍呼吸异常持续高热神经系统表现重症为每一位患儿“量身订制”监测表本病多见于小儿，多数无法准确主诉其症状，查体不配合，密切监测的意义尤其重大每位患者的病情不同，需要监测的指标及频率也各不相同，要为每一位患儿“量身订制”监测表入院早期，病情较轻的患者可以8小时监测一次，严重者可以每6小时、4小时甚至2小时监测一次确定患者病情稳定好转后停止监测密切观察是及时发现重症的关键重症病例早期识别可疑神经系统受累的病例应及早进行脑脊液检查密切观测患儿的精神状态、有无肢体抖动、易惊、皮肤温度以及呼吸、心率、血压等，并及时记录重症手足口病病情发展快，少数患者预后不佳，但患者病情的加重都有先兆，都有踪迹可循通过严密监测可以及早发现重症病例，及时调整治疗，阻断病情进展2008年4月30日印发《肠道病毒EV71感染诊疗指南（2008版）》2008年11月19日《手足口病诊疗指南（2008版）》2010年4月《手足口病诊疗指南（2010版）》2011年《手足口病诊疗指南（2011版）肠道病毒71型（EV71）感染重症病例临床救治专家共识》《江苏省手足口病临床诊疗指南（2010版）》诊疗指南《江苏省手足口病临床诊疗指南（2010版）》目录１、流行病学（１）２、普通型手足口病诊疗方案３、重型手足口病诊疗方案（５）４、危重型手足口病诊疗方案（８）５、手足口病并发肺出血的处置（１１）６、手足口病伴心率增快的处置（１２）７、手足口病并发高血压的处置（１３）８、手足口病伴休克的处置（１４）附：ＰＩＣＵ重型、危重型手足口病医嘱模块（供参考）!!!治疗要点第1期（手足口出疹期）无须住院治疗，以对症治疗为主。门诊医生要告知患儿家长细心观察，一旦出现EV71感染重症病例的早期表现，应当立即就诊。宣教、观察很重要！一般治疗注意隔离，避免交叉感染；清淡饮食，做好口腔和皮肤护理；药物及物理降温退热；保持患儿安静；惊厥病例使用地西泮、苯巴比妥、咪达唑仑等抗惊厥；吸氧，保持气道通畅；注意营养支持，维持水、电解质平衡。留观具有以下条件之一者应留观特别是小于3岁，病程5天以内者:1.持续发热2.精神差3.呕吐严密观察体温、血压、心率、呼吸；神经症状体征，精神状态；常规查血糖、血常规留观时间不少于48时间，病情好转即可解除留观，如符合住院条件立即住院治疗要点第2期：（神经系统受累期）（住院治疗）使用甘露醇等脱水利尿剂降低颅内高压；适当控制液体入量；生理需要量60-80ml/（kg·d），建议匀速给予，即2.5-3.3ml/（kg·h）丙种球蛋白；1.0g/（kg·d）（连续应用2天）密切观察体温、呼吸、心率、血压及四肢皮肤温度变化等可能发展为危重型的高危因素，尤其是3岁以内、病程5天以内的病例。治疗要点第3期：（心肺功能衰竭前期）应收入ICU治疗。在第2期治疗基础上，及时应用血管活性药物，如米力农、酚妥拉明等，同时给予氧疗和呼吸支持。酌情应用丙种球蛋白、糖皮质激素，不建议预防性应用抗菌药物。丙种球蛋白：1.0g/（kg·d）（连续应用2天）糖皮质激素：甲基泼尼松龙1-2mg/（kg·d），氢化可的松3-5mg/（kg·d），地塞米松0.2-0.5mg/（kg·d）血管活性药物使用第3期：（心肺功能衰竭前期）常用米力农注射液：负荷量50-75μg/kg，维持量0.25-0.75μg/（kg·min），一般使用不超过72小时。1支米力农5mg加生理盐水配成50ml，以10Kg体重儿童为例，首剂10分钟内推入5ml（相当于50μg/kg），此后以3ml/h（相当于0.5μg/kg/min）的速度泵入。——5mg/支血压高者将血压控制在该年龄段严重高血压值以下、正常血压以上，可用酚妥拉明1-20μg/（kg·min），或硝普钠0.5-5μg/（kg·min）以10Kg体重儿童为例，酚妥拉明每支10mg，加生理盐水配成50ml。首剂10分钟内推入5ml（相当于100μg/kg），此后以3ml/h（相当于1μg/kg/min）的速度泵入。治疗要点第4期：（心肺功能衰竭期）在第3期治疗基础上，及早应用呼吸机，进行正压通气或高频通气。肺水肿和肺出血病例，应适当增加呼气末正压（PEEP）；不宜频繁吸痰。低血压休克患者可应用多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素和去甲肾上腺素等。严重心肺功能衰竭病例，可考虑体外膜氧合治疗。机械通气应用机械通气时机（1）呼吸急促、减慢或节律改变；（2）气道分泌物呈淡红色或血性；（3）短期内肺部出现湿性啰音；（4）胸部X线检查提示肺部渗出性病变；（5）脉搏容积血氧饱和度（SpO2）或动脉血氧分压（PaO2）明显下降；（6）频繁抽搐伴深度昏迷；（7