GDM风险管理

2013.8妊娠期糖尿病风险管理主要内容●妊娠期糖尿病发生率及危害●妊娠期糖尿病的高危因素●妊娠期糖尿病的筛查与管理●妊娠期糖尿病风险管理中的质量控制指标ADA自2011年开始使用GDM新诊断标准测血糖时间血浆葡萄糖值mmol/L(mg/dl)ADA(2010年)100gOGTTADA(2011-2013年)75gOGTT空腹5.3mmol/L(95mg/dl)5.1mmol/L(92mg/dl)1h10.0mmol/L(180mg/dl)10mmol/L(180mg/dl)2h8.6mmol/L(155mg/dl)8.5mmol/L(153mg/dl)3h7.8mmol/L(140mg/dl)--–2项达到或超过上述标准–筛查、诊断两步法–其中任意一点血糖值异常即可诊断为GDM–不需做50gGCTADA.DiabetesCare.2010;33(suppl1):s16ADA.DiabetesCare.2011;34(suppl1):s15ADA.DiabetesCare.2013;36(suppl1):s15新标准诊断更严格——妊娠糖尿病患病率不断增加随着糖尿病和高龄产妇越来越多，全球妊娠期糖尿病发生率也在不断增加0%5%10%15%20%患病率（%）NDDG旧标准ADA/中国卫生部规范新标准ADA/中国卫生部规范新标准北京大学第一医院数据(2005-2009年)全国13家医院数据（2010-2012年）8.9%14.7%17.5%杨慧霞等.中华妇产科杂志.2011;46(8):578-581ZhuWW,YangHX,etal.DiabetesCare.2013;36(3):586-90.妊娠期糖尿病较血糖正常的孕妇面临更高风险•妊娠期糖尿病与血糖正常的孕妇相比结局更差5产后糖尿病风险↑7.34倍1.BellamyL.Type2diabetesmellitusaftergestationaldiabetes:asystematicreviewandmeta-analysis.Lancet.2009;373(9677):1773-9.2.González-QuinteroVH,etal.Theimpactofglycemiccontrolonneonataloutcomeinsingletonpregnanciescomplicatedbygestationaldiabetes.DiabetesCare.2007;30(3):467-70.3.杨慧霞.妊娠糖尿病诊断新标准及其启示.中国糖尿病杂志.2011,19(9):711-713.新生儿低血糖风险↑31%妊娠期糖尿病妇女vs.血糖正常孕妇巨大儿风险↑68.8%子代糖尿病风险↑6-19倍妊娠期糖尿病导致母亲和子代严重不良结局妊娠期糖尿病导致母亲和子代严重不良结局6WangZ,etal.Incidenceofadverseoutcomesassociatedwithgestationaldiabetesmellitusinlow-andmiddle-incomecountries.IntJGynaecolObstet.2013;121(1):14-9.母亲结局18%34.9%~65.9%4.5%~16.3%3.3%~9.8%子代结局8.3%~32.5%12.3%~30.5%0.6%~6.3%0.5%~6%5.1%~30.4%主要内容●妊娠期糖尿病发生率及危害●妊娠期糖尿病的高危因素●妊娠期糖尿病的筛查与管理●妊娠期糖尿病风险管理中的质量控制指标GDM的高危因素•既往糖尿病史•既往妊娠期糖尿病或葡萄糖不耐受•既往不良妊娠结局•属于高危种族（例如：美籍西班牙裔、南亚人、太平洋岛民等）•既往不良孕产史（巨大儿体重≥4.5kg、畸形儿、死胎）81.TehWT,etal.Riskfactorsforgestationaldiabetesmellitus:implicationsfortheapplicationofscreeningguidelines.AustNZJObstetGynaecol2011;51:26–302.PoelYH,etal.VitaminDandgestationaldiabetes:asystematicreviewandmeta-analysis.EurJInternMed.2012Jul;23(5):465-9.3.蒲杰,李蓉,王浩等.成都市妊娠期糖尿病相关危险因素分析.四川医学.2010,31(7):873-875既往糖尿病史既往妊娠期糖尿病或葡萄糖不耐受既往不良妊娠结局属于高危种族（例如：美籍西班牙裔、南亚人、太平洋岛民等）既往不良孕产史（巨大儿体重≥4.5kg、畸形儿、死胎）糖尿病家族史高血压年龄≥35岁BMI≥30kg/m2肥胖维生素D缺乏早孕期空腹尿糖阳性多囊卵巢综合症患者孕期反复霉菌性阴道炎史高TG血症、低HDL-C血症其他胰岛素抵抗的症状和体征亚洲人群GDM发生风险最高随着BMI增高（尤其是30kg/m2），GDM发生概率增高9KimSY,etal.Racial/ethnicdifferencesinthepercentageofgestationaldiabetesmellituscasesattributabletooverweightandobesity,Florida,2004-2007.PrevChronicDis.2012;9:E88.分析2004-2007年佛罗里达州的出生证明和产妇出院数据，评估超重和肥胖对各种族/人种GDM发生风险的影响GDM：妊娠期糖尿病高龄孕妇更易发生妊娠期糖尿病与非糖尿病孕妇相比，妊娠期糖尿病患者的年龄更高10OldfieldMD,etal.Longtermprognosisofwomenwithgestationaldiabetesinamultiethnicpopulation.PostgradMedJ.2007Jun;83(980):426-30.在1995-2001年间诊断为GDM的189例孕妇中进行回顾性随访研究，评估其长期预后。P0.05肥胖人群GDM发生风险高例数孕前BMI孕前腰围(kg/m2)(cm)GDM组1923.48±2.8074.47±5.88非GDM组59520.92±2.3369.29±5.73毛淑芳.孕前肥胖与妊娠期糖尿病关系的研究.中国实用妇科与产科杂志.2000,16(11):661-662P＜0.01主要内容●妊娠期糖尿病发生率及危害●妊娠期糖尿病的高危因素●妊娠期糖尿病的筛查与管理●妊娠期糖尿病风险管理中的质量控制指标妊娠期糖尿病的筛查流程备注：OGTT检测前应至少空腹8小时空腹血糖：≥5.1mmol/L1h血糖：≥10.0mmol/L2h血糖：8.5mmol/L13首次产检非糖尿病者孕前糖尿病有条件的医疗机构医疗资源缺乏妊娠24-28周75gOGTT•空腹、1小时和2小时血糖任一项异常可诊断为妊娠期糖尿病空腹血糖高危因素评估血糖检查•空腹血糖≥5.1mmol/L1.杨慧霞.妊娠期糖尿病新诊断标准应用后面临的问题.中国妇产科临床杂志.2012,13(3):161-1622.杨慧霞.妊娠期糖尿病筛查和诊断策略的变迁.实用妇产科杂志.2011,27(7):482-4843.AmericanDiabetesAssociation.Standardsofmedicalcareindiabetes--2013.DiabetesCare.2013,36(S1):S11-S66空腹血糖≥7mmol/L随意血糖≥11.1mmol/LHBA1C≥6.5%WHO专家建议早期血糖检查及时将孕前漏诊DM诊断出来不再推荐孕期50gGCT孕中、后期75gOGTT按照IADPSG推荐标准资源缺乏地区24-28周可以先行FBG检查FBG5.1mmol/L,直接诊断GDMFBG4.4mmol/L,可暂不进行75gOGTTGDM管理可有效降低临床风险糖尿病风险管理15高危人群筛查妊娠期规范管理1.杨慧霞.妊娠糖尿病诊断新标准及其启示.中国糖尿病杂志.2011,19(9):711-713.2.赵云,邹丽,金惠方,等.孕中期孕妇血清标志物联合B超检测在产前筛查和产前诊断中的应用.中国优生与遗传杂志,2006,14:66-67.早期筛查并行系统管理有效改善妊娠期糖尿病妇女的结局0%5%10%15%20%6.6%1.5%0.0%2.2%17.7%6.7%4.4%11.1%筛查+系统管…无干预组妊高症羊水过多酮症酸中毒产后出血P0.05P0.05P0.05P0.05产后长期管理良好控制血糖可改善妊娠期糖尿病患者结局•按平均FBG水平95mg/dl（5.3mmol/L）比例将患者进行分层，GDM孕妇的血糖控制越差，临床不良结局发生率越高16González-QuinteroVH,etal.Theimpactofglycemiccontrolonneonataloutcomeinsingletonpregnanciescomplicatedbygestationaldiabetes.DiabetesCare.2007;30(3):467-70.自大型中央围产期数据库纳入3218例GDM患者进行的回顾性分析FBG：空腹血糖；GDM：妊娠期糖尿病复合终点结局（巨大儿、大于胎龄儿、新生儿低血糖、黄疸或死胎）各亚组vsFPG95mg/dl，P0.05GDM依据诊断分级制订管理策略A1级:FBG5.8mmol/L(105mg/dL)经饮食控制餐后2h血糖6.7mmol/L(120mg/dL)。17GDM的分级A2级:FBG≥5.8mmol/L或经饮食控制餐后2h血糖≥6.7mmoL/L,需加用胰岛素。杨慧霞.妊娠合并糖尿病临床诊断与治疗推荐指南(草案).中华妇产科杂志.2014,49(8):561-569妊娠期糖尿病的规范管理18杨慧霞.妊娠期糖尿病新诊断标准应用后面临的问题.中国妇产科临床杂志.2012,13(3):161-162健康教育医学营养治疗运动药物治疗血糖管理妊娠期糖尿病的规范管理GDM的治疗医学营养治疗(MNT)MNT+运动锻炼MNT+胰岛素应用MNT+运动锻炼+胰岛素应用MNT管理内容:一般情况:年龄、职业、孕周、身高、孕前体重、目前体重等诊断每日总热量餐次的分配（时间、量）各类食物的分配各餐食物的分配21医学营养治疗（MNT）原则基于妊娠前体质指数推荐的孕妇每日能量摄入量及妊娠期体质量增长标准平均能量＝能量系数×理想体质量妊娠中、晚期在上述基础上平均依次再增加约200kcal/d多胎妊娠者，应在单胎基础上每日适当增加200kcal/d妊娠前BMI能量系数平均能量妊娠期体质量增长值(kg/m2)kcal/kg理想体质量kcal/d(kg)妊娠中晚期每周体质量增长值(kg)均数范围＜18.535-402000-230012.5-18.00.510.44-0.5818.5-24.930-351800-210011.5-16.00.420.35-0.50≥25.025-301500-18007.0-11.50.280.23-0.33医学营养治疗（MNT）原则孕妇不减肥、不主张低热量治疗少食多餐：早、中、晚3次正餐分别占总能量的10%~15%、30%、30%；3次加餐1次，分别占总能量的5%~10%全天热量分配：碳水化合物、蛋白质和脂肪各占50%~60%、15%~20%和25%~30%。水果最好在两餐之间；每日量最多不超过200克蔬菜一天不少于500克，绿色蔬菜不少于50%用胰岛素者,夜间小餐必须供应一定量的碳水化合物（5%），以防止低血糖的发生妊娠期糖尿病的医学营养治疗妊娠期糖尿病患者产后补充维生素D有助于改善胰岛素敏感性231.李辉光，张为远.妊娠期糖尿病个体化营养治疗的临床实践及循证依据.中华围产医学杂志.2011,14(4):196-1992.Mozaffari-KhosraviH,etal.