消化内镜诊治

消化内镜的诊治进展诊断篇发展历史•1868年德国人Kussmaul受到艺人吞剑表演的启发,将一根直的金属管放入人的胃内来观察胃腔,试制出第一台硬质管式内镜•1932年Wolf和Schindler合作研制成功真正意义上的第一个半曲式胃镜,定名为Wolf-Schindler式胃镜,它的创制开辟了胃镜检查术的新纪元•1948年Benedict在胃镜镜身内安装了活检通道,进一步提高了胃镜在临床应用中的诊治价值•1957年Hirschowitz和他的研究组制成世界上第一个用于检查胃、十二指肠的光导纤维内镜,使消化内镜提高到一个新水平,标志着现代消化内镜技术的诞生•1983年美国WelchAllyn公司研制并应用微型图像传感器代替了内镜的光导纤维导像术,宣告了电子内镜的诞生,实现了内镜发展史上又一次飞跃内镜的结构与技术•消化内镜系统主要分为电子内镜和观测系统（彩色监视器、中央处理器、光源装置）两大部分内镜技术的改进•清晰度增高•超细内镜•硬度可变•放大电子胃肠镜经鼻胃镜•１、不接触舌根、所以无咽头反射、呕吐感。２、检查中可以和病人交谈、病人的不安较少。３、鼻部的局部麻酔只吸收微量的麻醉剂，所以因麻酔引起的休克危险性较少。４、因为不要镇静剂、所以安全性高、可以开车来医院、检查完了后马上可以工作。５、无咽头反射、所以蠕动少、可以不用解痉药。６、检查后不用漱口、很快就可以饮食。色素内镜-碘染色•原理：正常食管的鳞状上皮中含有糖原，与Lugol溶液中的碘单质反应后呈棕色。胃柱状上皮和食管肿瘤中不含糖原，不被染色色素内镜-靛胭脂染色1.是对比染色剂2.多用于结肠，有利于检出平坦及凹陷型病变3.用于溃疡性结肠炎色素内镜-靛胭脂染色•乙状结肠颗粒均一型侧向发育型肿瘤，左图为常规内镜照片，右图为0.4%靛胭脂染色后照片，可见病变边缘清晰，表面呈均匀细颗粒状。色素内镜-美兰染色1.吸收染色剂,正常的小肠和结肠细胞可被染色2.用于肠化生的识别3.用于对溃疡性结肠炎的内镜监测电子染色内镜-NBI(NarrowBandImaging)•NBI是一种利用窄波光的成像技术。它能够强调血管和黏膜表面的细微变化。由于消化道内壁黏膜上毛细血管内的血色素拥有很强的吸收窄波光的能力，通过血色素的强吸收和黏膜表面的强反射形成的鲜明对比，血管形态和黏膜构造被清晰的展现出来NBI-IPCL荧光内镜原理：人体病变组织与其相应的正常组织相比，组织的物理和化学特性都发生了变化，因此对应的自体荧光光谱在荧光强度、峰位位置、峰值变化速率和不同峰值之间的比值等方面存在差异，这些反映了病变组织的特异性。当激光照射在黏膜下组织结构的荧光物质上时，荧光就被激发出来。而早期癌症和癌变前期病灶处黏膜厚度和血管密度的增加，使得它们与正常组织相比要吸收更多的荧光。荧光内镜放大内镜放大内镜•工藤pit分型类型形态特点Pit大小(mm)I圆形（正常pit)0.07±0.02II星型或乳头状0.09±0.02IIIs管状或圆盘状，比正常pit小0.03±0.01IIIL管状或圆盘状，比正常pit大0.22±0.09IV沟槽状，分支状，或脑回样0.93±0.32V不规则(VI)或无结构（VN）-放大内镜放大内镜•ABC•A:正常横结肠黏膜常规内镜观察；B：黏膜染色后局部放大40倍观察，见正常I型pit结构；C：黏膜染色后放大100倍观察，见正常I型pit结构。放大内镜•ABC•A：常规内镜下病变黏膜呈弥漫性损害，黏膜广泛糜烂及大量渗出；B：染色后放大观察见黏膜表面正常隐窝结构完全消失，隐窝广泛破坏并融合呈纵横交错的筛网状结构；C：进一步放大观察见破坏的隐窝内有坏死组织及纤维样渗出物。放大内镜•早期大肠癌放大内镜观察，肿瘤表面pit排列不规则，部分区域pit结构消失，呈现VI型pit结构。本例行EMR切除，病理示黏膜内癌。放大内镜•直肠上段微小进展期癌，直径约0.9cm，左图为普通内镜图像，中图为黏膜染色后，右图为经放大内镜放大70倍的图像，可见正常腺管开口完全消失，呈无结构的VN型pit结构。超声内镜•在内镜前端安装发射超声波的振子的“超声内镜”，这样就不仅仅是对消化道的黏膜表面，对黏膜表层以下的状态也可以做出准确的诊断了胶囊内镜•胶囊•实时查看器•接收器及接收器腹带•应用专用软件小肠镜•主机•电子小肠镜•外套管•气囊控制器共聚焦激光内镜•由共聚焦激光显微镜和传统电子内镜组合而成，除作标准电子内镜检查外，还能进行聚焦显微镜检查。最大优点在于内镜检查时无须活检和组织病理学检查，即可获取活体内表面及表面下结构的组织学图像。共聚焦激光内镜•可在体内及时发现病灶，于这项技术具备了观察体内活组织的能力，所以可以“有的放矢”而非随机地进行活检，从而在需要进行常规活检时能提供更准确地检样共聚焦激光内镜•那些特征不明显的扁平腺瘤、尤其是患Barrett食管病、溃疡普通内镜图片黏膜改变不可见性结肠炎的患者群体早期病变的监控提供极大的帮助共聚焦显微内镜图片疑似Barrett食管食管腺和柱状上皮上覆有一层绒毛结构共聚焦显微内镜图片显示出由上皮柱状细胞病变而来的杯状细胞证实了Barrett食管病共聚焦内镜常规内镜~10X无显微细节放大内镜~100X可见隐窝共聚焦内镜~1000X可见隐窝细胞结构总结治疗篇消化道出血的治疗•非静脉曲张性出血的治疗1.喷洒止血术2.注射止血术3.金属钛夹止血术4.氩离子电凝止血术5.电凝止血术6.微波止血术7.光凝止血术喷洒止血术一、适应症：1.局限性的较表浅的出血2.贲门粘膜撕裂综合征3.内镜下粘膜活检术后及息肉切除术后出血二、禁忌症：1.弥漫性粘膜病变2.巨大血管瘤、毛细血管瘤出血3.应激性溃疡4.滋养动脉破裂出血三、常用药物：去甲肾上腺素溶液、孟氏液、凝血酶等注射止血术一、适应症：1.溃疡面显露的小血管出血2.贲门粘膜撕裂综合征3.Dieulafoy病变出血4.局限性血管畸形出血5.胃肠道早期癌或息肉内镜下切除术后出血6.十二指肠乳头切开术后出血二、禁忌症：1.广泛损伤出血2.大而深的十二指肠球部和胃溃疡并出血三、器械及药物：注射针、1：10000肾上腺素、无水酒精、凝血酶、1%乙氧硬化醇内镜下注射药物金属钛夹止血术一、适应症：1.急慢性消化性溃疡出血、直肠孤立性溃疡出血2.贲门粘膜撕裂综合征3.Dieulafoy病变出血4.非门脉高压性胃底静脉瘤并急性大出血5.肿瘤出血——血管残端可见性出血6.结肠憩室出血7.内镜治疗后出血8.带蒂息肉切除前预防出血9.直径小于0.5cm的穿孔并出血二、禁忌症：1.大于2mm直径的动脉性出血2.溃疡大穿孔合并出血3.弥漫性粘膜出血三、器械：各种类型金属夹Dieulafoy病金属钛夹止血术•静脉曲张性消化道出血：1.曲张静脉套扎术2.硬化剂治疗：1%乙氧硬化醇、5%鱼肝油酸钠3.栓塞治疗术：组织粘合剂N-J基-α-腈基丙烯酸酯曲张静脉套扎术食管曲张静脉套扎术硬化剂治疗栓塞治疗术消化道占位的内镜下治疗•消化道息肉切除术•内镜粘膜切除术(EMR)•内镜粘膜下剥离术(ESD)•粘膜下肿瘤尼龙绳结扎治疗消化道息肉切除术:图为结肠一长蒂息肉,先用钛夹夹闭长蒂,再行圈套电切消化道息肉切除术:图为结肠一亚蒂息肉,直接行圈套电切内镜粘膜切除术(EMR)一、适应症1.对常规活检未能明确诊断病例获取组织标本进行病理学诊断2.切除消化道扁平息肉、早期癌和部分来源于粘膜肌层和粘膜下层的肿瘤二、操作方法：1.息肉切除法：即粘膜下注射-切除法2.透明帽法3.套扎器法4.分片切除法基本方法结肠息肉EMR术:结肠指状息肉,先行黏膜下注射去甲肾上腺素生理盐水美兰液使息肉基底部隆起,再电切,息肉整体送检内镜粘膜下剥离术(ESD)一、主要适应症：1.消化道巨大平坦息肉：直径≥2cm息肉推荐ESD治疗2.早期癌：局限于粘膜层和没有淋巴结转移的粘膜下层早期癌3.粘膜下肿瘤二、常用器械：IT刀、Hook刀、Flex刀、TT刀、海博刀等ESD基本操作要点•一、标记•二、粘膜下注射•三、边缘切开•四、剥离•五、创面处理粘膜下肿瘤尼龙绳结扎治疗常用方法：1.直接法：对于瘤体根部较细者，可采用尼龙绳直接套扎2.透明帽法：对于根部基底较宽，病灶直径＜1.3cm者3.双通道内镜法4.尼龙绳结扎联合EMR：适用于基底较宽且来源较表浅的病灶5.部分ESD辅助尼龙绳结扎：适用于直径＞3cm的较大病灶或来源于固有肌层的肿瘤良恶性狭窄的内镜治疗一、扩张术：1.概念：强力伸张狭窄环周的纤维组织，使局部扩张，使狭窄部一处或几处的黏膜撕裂，强力使黏膜下肌层撕裂2.方法：1）探条扩张术2）气囊或水囊扩张术二、支架置放术：利用支架本身的张力，使受压或狭窄的管腔扩张食管癌术后吻合口狭窄探条扩张术贲门失弛缓症水囊扩张治疗胰胆疾病的治疗一、经内镜逆行胆、胰管造影术二、经内镜十二指肠乳头切开术三、内镜下乳头括约肌气囊扩张术四、胆管结石取出术五、胆汁引流术1.鼻胆管外引流术2.胆汁内引流术六、胆、胰管管腔内超声检查术经自然腔道内镜外科(NOTES)一、NOTES的概念：通过人体的自然腔道如口腔、肛门、尿道及阴道等置入软性内镜，分别穿刺空腔脏器如胃、直肠、膀胱及阴道后壁等到达腹膜腔，建立操作通道和气腹，在内镜下完成各种腹部外科手术。二、优点：1.无腹壁损伤，体表无疤痕，无切口感染、切口疝等2.减轻术后机体炎症反应的程度，降低了术后全身并发症发生3.减少了术中术后麻醉药物和镇痛药物的用量4.手术创伤小，加快了术后恢复过程5.对行腹腔镜和开腹手术有风险和难度的病人，NOTES可能更适合三、NOTES常用手术穿刺入路：1.经气管：目前仅用于甲状腺的动物实验研究2.经胃3.经肛门-结肠4.经阴道5.经膀胱6.经脐四、存在的问题：1.空腔脏器从脏面全层切开后窗口关闭的问题2.腹腔感染3.空间定位困难4.切除标本取出困难5.伦理问题