末梢血涂片白细胞形态变化及临床意义

末梢血涂片白细胞形态变化及临床意义1.中性粒细胞核左移2.外周血中性杆状粒细胞增高，并可见晚幼粒细胞、中幼粒细胞甚至早幼粒细胞时称为中性粒细胞核左移。仅见杆状粒细胞6%时，称为轻度核左移；杆状粒细胞10%，伴少量晚幼粒细胞、中幼粒细胞时称为中度核左移；杆状粒细胞25%，出现更幼稚的粒细胞如早幼粒细胞甚至原粒细胞时称为重度核左移。重度核左移又称为类白血病反应，此时中性粒细胞常伴有明显的中毒性病理改变。中性粒细胞核左移常见于急性化脓性感染、急性中毒、急性溶血等。骨髓增生异常综合征（MDS）患者外周血可见原始、幼稚粒细胞，并出现病态造血，如中性粒细胞核分叶不良等。图-1图-2图-1视野可见中性分叶粒细胞、中性杆状粒细胞、中性晚幼和中幼粒细胞。中性粒细胞胞质中可见中毒颗粒。图-2可见中性分叶粒细胞、中性杆状粒细胞、中幼粒细胞和早幼粒细胞。中性粒细胞胞质中可见中毒颗粒。2.中性粒细胞核右移正常成熟中性粒细胞胞核以分三叶者为主，如血片中五叶核中性粒细胞3%，则称为中性粒细胞核右移。核右移常伴有白细胞总数减低和中性粒细胞胞体增大，常见于巨幼细胞性贫血及恶性贫血等。其原因主要是由于缺乏叶酸、VitB12等造血物质，DNA合成减少，影响了细胞的正常分裂。在应用某些抗核酸代谢药物及炎症恢复期等也可见核右移现象。图-3图-3视野中可见一巨大中性粒细胞，胞核分为10余叶。3.中性粒细胞中毒颗粒中毒颗粒(toxicgranulation)中性粒细胞胞质中出现的粗大且分布不均的黑蓝色颗粒，称为中毒颗粒。中毒颗粒是细胞在生成特殊颗粒过程中受到某种阻力或发生颗粒变性所致。常见于严重的化脓菌感染及大面积烧伤等患者中。图-4图-4视野中中性粒细胞胞质中可见粗大、分布不均的黑蓝色颗粒。4.中性粒细胞空泡形成空泡形成(vacuolation)中性粒细胞胞质中出现大小不均，一个或多个空泡。空泡是细胞受损后胞质发生脂肪变性所致。最常见于严重感染特别是败血症中(见图-5)。家族性中性粒细胞空泡形成（Jordan’s异常）是一种常染色体隐性遗传疾病。患者在无任何感染情况下，其中性粒细胞胞质中持续存在多数空泡，单核细胞甚至淋巴细胞胞质中也可见空泡（见图-6）。图-5图-6图-5视野中三个中性粒细胞胞质中均可见数量不等的空泡及中毒颗粒。图-6为Jordan’s异常患者血涂片。视野中可见二个中性粒细胞和一个淋巴细胞，中性粒细胞胞质中可见多数空泡。5.中性粒细胞核变性中性粒细胞核变性(degenerationofnucleus)核变性主要包括核固缩、核溶解和核破碎等改变。核固缩表现为细胞核染色质发生浓聚、固缩为均匀而深紫色块状。核溶解时则可见胞核肿胀（见图-7），核染色质结构不清，着色浅淡。伴有核破碎时，细胞核轮廓模糊。中性粒细胞核变性常见于严重感染等。图-7中性粒细胞核变性6.中性粒细胞杜勒小体杜勒小体(D?hlebodies)是中性粒细胞胞质中出现的圆形、梨形或云雾状的蓝色区域，直径约l～2μm，可一个或多个。由于严重感染导致中性粒细胞发育不良，胞质局部不成熟，残存RNA等嗜碱性物质，故染色后呈蓝色。杜勒小体主要见于严重细菌感染、败血症等。图-8图-9图-8和图-9视野中中性粒细胞胞质中可见1或多片蓝色斑块。图14中性粒细胞胞质中还可见空泡。7.假性佩尔格尔-休特（Pelger-Hu?t）畸形Pelger-Hu?t畸形为中性粒细胞的一种常染色体显性遗传性疾病，表现为中性粒细胞核分叶障碍，细胞核呈单个圆形、椭圆形、哑铃形、花生形、眼镜形或肾形等。核染色质高度浓聚。Pelger-Hu?t畸形为少见类型血液病。杂合子患者血片中异常粒细胞可达70~90%，纯合子者可达100%。临床上患有某些疾病，如骨髓增生异常综合征（MDS）、慢性粒细胞白血病、骨髓纤维化及接受某些药物治疗后，患者的中性粒细胞可出现类似Pelger-Hu?t畸形的形态改变，称为获得性或假性Pelger-Hu?t畸形图-10图-10为MD视野中可见中性粒细胞胞核不分叶或只分为二叶。8.异型淋巴细胞异型淋巴细胞(abnormallymphocyte)是一种形态变异的淋巴细胞，免疫表型显示多属T淋巴细胞。其形态变异是病毒或某些过敏原等因素刺激，T淋巴细胞反应性增生甚至发生母细胞化所致。正常人血片中偶可见到异型淋巴细胞。某些病毒感染，如EB病毒、巨细胞病毒、风疹病毒、肝炎病毒等均可见淋巴细胞增高，并出现数量不等的异型淋巴细胞。其中以EB病毒感染导致的传染性单核细胞增多症表现尤为显著，异型淋巴细胞10%，对其诊断具有一定价值。（1）传染性单核细胞增多症传染性单核细胞增多症是EB病毒感染引起的呼吸道传染病，是淋巴细胞反应性增生性疾患中常见的类型。淋巴细胞增高以及异型淋巴细胞的出现是机体对病毒等刺激发生的异常血象变化。本症好发于青少年及青壮年。患者有明显的发热和上呼吸道感染症状，全身淋巴结肿大，以颈部淋巴结肿大最为显著，常见肝、脾肿大。WBC正常或轻度增高，多20×109/L，发病早期常表现中性粒细胞增高，随病情进展淋巴细胞逐渐增高，可达60~90%。异型淋巴细胞10%。根据异型淋巴细胞的形态特点，可将其分为三型：Ⅰ型（空泡型）此型最为常见。淋巴细胞胞体大小正常或稍大，多呈圆形。胞核圆形、椭圆形、肾形或不规则形。核染色质致密、粗糙，呈不规则聚集。胞质量中等，深蓝色，常有空泡，一般无颗粒（图-11）。Ⅱ型（不规则型）胞体较淋巴细胞明显增大，外形不规则。胞核圆形、椭圆形，可见不规则形。核染色质致密、浓染，可见不规则聚集。胞质量丰富，淡蓝色，边缘较深染，可见少量嗜苯胺蓝颗粒（图-12）。Ⅲ型（幼稚型）胞体较大，多呈圆形。胞核大，呈圆形或椭圆形，核染色质较细致，可见1~2个核仁。胞质量较少，呈深蓝色，多不见颗粒，可见少数空泡（图-13）。图-11Ⅰ型异型淋巴细胞图-12Ⅱ型异型淋巴细胞图-13Ⅲ型异型淋巴细胞（2）鉴别诊断虽然传染性单核细胞增多症的诊断多无难度，但由于细胞形态的变异，为明确诊断仍应与某些淋巴细胞增殖性疾病加以鉴别，以免误诊。①与急性淋巴细胞白血病鉴别传染性单核细胞增多症和急淋白血病某些临床特征有较为相似之处。如二者均好发于青少年；均可出现发热、咽痛、淋巴结肿大、肝、脾肿大、WBC增高等。传染性单核细胞增多症患者淋巴细胞增高，白细胞分类时淋巴细胞常＞40%，中性粒细胞相对减低，但常可见核左移。异型淋巴细胞＞10%，若异型淋巴细胞以Ⅰ型或Ⅱ型者为主，由于其形态特征明显而易于诊断。但若以幼稚型居多时，则需根据其他检验方可确诊。如血清EB病毒抗体（IgM）阳性，对传染性单核细胞增多症急性期的诊断具有重要意义。急淋白血病患者除WBC增高外，多伴有贫血和PLT减低，血片中可见数量不等原淋巴细胞及幼淋巴细胞。骨髓检验二者截然不同。急淋白血病时骨髓中有核细胞极度增生，以原淋巴细胞为主，＞30%，PAS反应（糖原染色）呈强阳性。80%左右急淋白血病为B淋巴细胞型，白血病细胞主要表达CD10、CD19、CD22、CD20、cyCD79a等B淋巴细胞免疫标志。白血病时还可有遗传学变异。传染性单核细胞增多症患者骨髓中淋巴细胞百分比正常或仅轻度增高，可见少量异型淋巴细胞且异型淋巴细胞多属T淋巴细胞。②与淋巴细胞慢性增殖性疾病鉴别淋巴细胞慢性增殖性疾患如慢性淋巴细胞白血病、毛细胞白血病、幼淋巴细胞白血病及巨球蛋白血症等其临床特征与传染性单核细胞增多症有所不同，多好发于老年人，起病隐匿，进展较慢，可表现肝、脾、淋巴结肿大。异常细胞多分化较好，形态特点较为明确。但某些形态变异或不典型病例，仅凭细胞形态学不足以作出诊断时，尚需加以鉴别。此时根据骨髓检验、细胞化学染色、细胞免疫表型、某些血清学检验如血清蛋白测定、免疫球蛋白测定、免疫电泳、透射电镜及扫描电镜等进一步明确诊断。③与传染性淋巴细胞增多症等鉴别传染性淋巴细胞增多症也好发于儿童，但患儿可无任何症状及异常体征，部分患儿表现低热或轻微上呼吸道感染症状，无肝、脾肿大，无全身淋巴结肿大。患者WBC增高，可达（20～30）×109/L，甚至更高。白细胞分类可见淋巴细胞明显增高，可＞60%，重者可＞90%。但增生的淋巴细胞多为成熟的小淋巴细胞，偶见异型淋巴细胞。嗜异凝集试验阴性，EB病毒抗体阴性。传染性淋巴细胞增多症与柯萨奇病毒、12型腺病毒等感染有关。9.淋巴细胞增高血液白细胞分类计数，淋巴细胞占20~40%，绝对计数为（1.0~4.8）×109/L。婴幼儿淋巴细胞可生理性增高，新生儿淋巴细胞可高达50%以上，并持续至6~7岁，以后逐渐降至成人水平。病理性淋巴细胞增高分为相对增高和绝对增高。相对性淋巴细胞增高主要见于再生障碍性贫血、粒细胞减少症、粒细胞缺乏症等，由于中性粒细胞严重减低以致淋巴细胞百分比相对增高，但绝对计数不增高。成人血液淋巴细胞计数＞5.0×109/L时，称为淋巴细胞增高。图-14图-14为一新生儿血涂片。视野中可见淋巴细胞增多。淋巴细胞形态染色大致正常。（1）感染性疾病某些病毒性感染疾患，如麻疹、风疹、水痘、流行性腮腺炎、传染性单核细胞增多症、传染性淋巴细胞增多症、巨细胞病毒感染、病毒性肝炎等均可见淋巴细胞增高。某些细菌感染，如百日咳杆菌、结核杆菌感染也可引起淋巴细胞增高。此时可根据患者的年龄、流行病史、临床表现、血液学包括细胞形态学检验、血清学检验、微生物学检验等进行诊断和鉴别诊断。（2）淋巴细胞系统恶性肿瘤①急性淋巴细胞白血病患者WBC增高，可达（10～30）×109/L甚至更高。细胞分类时以原淋巴细胞为主，可达90%以上。中性粒细胞明显减少甚至缺如，涂片中易见篮状细胞,偶可见幼红细胞。多数患者伴贫血和PLT减低。②淋巴细胞慢性增殖性疾病如慢性淋巴细胞性白血病，幼淋巴细胞白血病，毛细胞白血病，高分化淋巴瘤白血病等。其中毛细胞白血病时，白细胞总数可不增高，部分患者可表现为全血细胞减低，但白细胞分类时可见淋巴细胞相对增高，并可见数量不等的毛细胞。10.嗜酸粒细胞增高由于嗜酸粒细胞在外周血中所占比例有限，非显著性增高时，多不会导致白细胞总数的变化。嗜酸粒细胞5%、绝对数0.5×109/L时，称为嗜酸粒细胞增高（eosinophilia）。嗜酸粒细胞计数与昼夜生理变化和家族遗传等有关。常见引起嗜酸粒细胞增高的病因如下。（1）反应性增高①最多见于过敏性疾患如支气管哮喘、风疹、血管神经性水肿、食物或药物过敏等，嗜酸粒细胞增高可10%。②寄生虫感染如蛔虫、钩虫、血吸虫、肺吸虫、旋毛虫、丝虫、囊虫、弓形虫、疟原虫等感染时，血中嗜酸粒细胞常明显增高，可见50%者。③某些皮肤病如湿疹、天疱疮、剥脱性皮炎、银屑病等可见嗜酸粒细胞增高。④某些感染及自身免疫性疾病前者如猩红热，后者如类风湿、系统性红斑狼疮等自身免疫性疾病均可见嗜酸粒细胞增高。（2）肿瘤性增高①某些恶性肿瘤淋巴系统恶性肿瘤，如霍奇金病、非霍奇金淋巴瘤、肺癌、鼻咽癌等可见嗜酸粒细胞轻至中度增高。常以成熟嗜酸粒细胞增高为主。②某些血液系统疾病慢性粒细胞白血病可伴嗜酸粒细胞增高，以成熟嗜酸粒细胞增高为主，可见幼稚嗜酸粒细胞。急性髓系细胞白血病-M4型中一个特殊亚型（AML-M4Eo）为急性粒-单核细胞白血病伴异常嗜酸粒细胞增多，常＞5%。异常嗜酸粒细胞可为幼稚阶段，细胞内颗粒粗细不均或胞质中同时含有嗜酸和嗜碱两种颗粒。少见的嗜酸粒细胞白血病，患者WBC明显增高，血片嗜酸粒细胞多数＞60%，多者可＞90%，可见不同阶段的幼稚嗜酸粒细胞。骨髓中各阶段嗜酸粒细胞明显增高。图-15图-15中可见6个嗜酸粒细胞和一个中性粒细胞。嗜酸细胞形态染色大致正常。11.嗜碱粒细胞增高嗜碱粒细胞增高主要见于：①慢性粒细胞白血病嗜碱粒细胞增高，可达10%，多为成熟嗜碱粒细胞；慢粒白血病晚期发生急性变，虽然已转化为某种类型的急性白血病特征，但在血片和骨髓中仍可见嗜碱粒细胞存在。②嗜碱粒细胞白血病为较罕见类型白血病，患者白细胞增高伴有贫血和血小板减低，血液及骨髓中可见嗜碱粒细胞明显增高，并可见各阶段幼稚嗜碱粒细胞。③某些骨髓增殖性疾患如骨髓纤维化