新冠肺炎疫情防疫外出返甘师生健康档案--附件6

新冠肺炎疫情防控个人健康承诺书姓名：性别：年龄:住址：所在班级：联系方式：实测体温：1.近14天是否到过湖北武汉或其他疫情较重地区：是□否□2.近14天是否接触过来来自湖北武汉的亲属、朋友：是□否□3.寒假是否外出，去过何地：是□否□4.外出返甘后是否向所属社区报备：是□否□5.外出返甘后是否居家留观14天：是□否□6.近14天是否有家人，朋友发热或患肺炎等疾病：是□否□7.近14天您本人是否有如下症状;:发热□咳嗽□咳痰□鼻塞□流涕□咽痛□头痛□乏力□肌肉酸痛□结膜炎□气促呼吸困难□胸闷□呕吐□腹泻□8.家人健康情况：本人郑重承诺：如实填写上述内容，自觉履行疫情防控责任，并承担相应的疫情防控法规责任。填表人：填写日期：年月日1、请在对应的打“√”2、本表请交所在学校收集汇总。