吞咽临床评估表

吞咽功能临床评估姓名：年龄：性别：联系电话：科室：床号：住院号：评估日期：临床诊断：发病日期：影像学诊断：主观资料S患者主诉管道：□鼻饲管□胃造瘘□气管套管∕插管□呼吸机□吸痰器□心电监护进食方式：□经口□管饲□其他使用餐具：□筷子□勺子□其他进食所需时间：□＞60min□30min~60min□＜30min进食时辅助：□自理□部分辅助□完全依赖呛咳：□无□偶尔□频繁呛咳发生时间：□进食前□进食中□进食后反流：□鼻：□无□偶尔□明显□口腔：□无□偶尔□明显痰液：□无□有最近三个月是否发热：□无□有体重是否减轻：□否□是既往相关病史□慢性阻塞性肺病，肺气肿，哮喘或其它呼吸道问题□胃食管反流性疾病□哽噎感□短暂性缺血发作，脑血管意外□其它神经疾病□认知障碍□手术史□化疗/放疗□误吸/吸入性肺炎□气管套管存在或其它影响吞咽的情况□其它目前影响吞咽功能的药物使用情况：□无/有客观评估体位□端坐位□半卧位□其他基础状态意识障碍程度：□清醒□嗜睡□浅昏迷□深昏迷资料O精神状态：□正常□稍差□很差颈部活动：□正常□异常□左侧屈□右侧屈□前屈□后伸□左旋□右旋呼吸功能呼吸类型：□胸式□胸腹式呼吸次数：次/分最长呼气时间：口配合口不配合秒口颜面功能面部观察：口角下垂L∕R＿眼睑下垂L＿∕R＿麻痹L＿∕R＿痉挛L＿∕R＿□面具脸□鬼脸□抽搐口腔内部观察：口配合口不配合□完整□缺如□清洁□痰液黏附□食物残留□溃疡□结痂□炎症□出血□牙齿正常□牙齿缺如□牙齿松动□假牙□假牙配戴情况及更换时间：下颌运动：口配合口不配合张口幅度：cm下垂abcde咀嚼abcde唇运动：口配合口不配合流涎abcde唇拢abcde唇缩abcde鼓腮abcde舌运动：口配合口不配合伸舌abcde摆左abcde摆右abcde舔上唇abcde舔下唇abcde软腭运动：口配合口不配合提升abcde喉功能最长发音时间：口配合口不配合秒音质：口配合口不配合□正常□嘶哑□震颤□明显异常自主咳嗽：口配合口不配合□马上□推迟□强烈□减弱□缺失自主清嗓：口配合口不配合□马上□推迟□强烈□减弱□缺失相关反射咽反射□正常□活跃□减弱□缺失呕吐反射□正常□活跃□减弱□缺失咳嗽反射□正常□减弱□缺失客观资料O吞咽功能检查吞咽动作□＜2cm□≥2cm□无动作□反复唾液吞咽试验□5-8次□＜5次□无□饮水试验□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级□Ⅳ级□Ⅴ级□简易吞咽诱发试验□正常□异常□染色试验□正常□异常□颈部听诊□正常□异常直接摄食评估进食评估场所□治疗室□病房□其他进食体位□端坐位□半卧位□其他食物选择□冰块无需检查/正常范围/损伤记录（请描述）□水（稀流质）无需检查/正常范围/损伤记录（请描述）□浓流质无需检查/正常范围/损伤记录（请描述）□糊状食物无需检查/正常范围/损伤记录（请描述）□固体无需检查/正常范围/损伤记录（请描述）□其他无需检查/正常范围/损伤记录（请描述）一口量ml食物放入口中位置吞咽姿势□低头□左转头□右转头□仰头□左侧头□右侧头吞咽启动时间□正常□延迟吞咽方式□一次吞咽□多次吞咽□交互吞咽食物漏出唇外□有□无发生呛咳□有咳嗽力量□强烈□减弱咳嗽反应时间□马上□推迟□无吞咽后声音的改变□有□无口腔残留量□无□少□多食物反流□无□口腔□咽腔□鼻腔咽部残留感□无□有咳出痰中是否带有所进食的食物□无□少□多评估A□病人存在（□严重□中等□轻微）的口腔期吞咽困难请描述□病人存在（□严重□中等□轻微）的咽腔期吞咽困难请描述□病人没有临床误吸的症状和体征□病人存在明确的临床误吸体征□其他：功能性经口进食分级：□1级□2级□3级□4级□5级□6级□7级预后（选一项）：□很好□好□一般□差影响因素：目标短期目标：远期目标：计划P□不能经口进食，改变营养方式□能经口进食以下食物：□冰块□水（稀流质）□浓流质□糊状食物□固体食物□混合物□需进行进一步检查：□纤维电子喉镜吞咽检查(FEES)□吞咽造影检查(FESS)□固态咽腔测压□需要进行吞咽治疗次/周，持续周，目标如下：□增加口腔吞咽器官的运动功能□增加病人吞咽过程中的气道保护功能□增加咽的功能□提供给病人或照顾者安全的吞咽技巧□其它：病人及其照顾者的教育：□根据治疗提供了建议与教育□其它：备注治疗师签名：