运行病历质量检查表

昆山市第六人民医院运行病历质量检查表被检查科室：病区：检查时间：检查人：得分：项目检查内容病历1病历2住院号入院时间存在问题扣分存在问题扣分入院记录（15分）是否在患者入院后24小时内完成主诉、现病史、既往史、个人史、家庭史、体格检查（专科情况）、辅助检查、初步诊断是否按要求及时打印，医师签名是否齐全病程记录（30分）首次病程记录是否在8小时内完成病程中是否有病情评估记录内容有无“替代治疗方案”内容体现上级医师首次查房记录是否在入院后48小时内完成是否按规定间隔书写病程记录（入院连续3天病程记录，重危病人每天记录，一般病人至少1次/3天）是否书写主治医师查房记录（≥2次/周）是否书写副主任医师/主任医师查房记录（≥1次/周）重要的检查结果病程中是否有记录有创诊疗操作当天病程有无记录交班记录是否在交班时完成，接班记录是否在接班后24h内完成转出记录是否在转出时完成，转入记录是否在转入后24h内完成住院超过30天患者是否有阶段小结和科主任大查房记录抢救记录是否在抢救后6小时内完成抢救记录是否包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救医务人员及职称，抢救记录与抢救医嘱是否一致病程记录是否按要求及时打印，医师签名有无术前小结（是否体现术前评估内容）手术类病历有无术前讨论记录并体现术前评估（三级及以上手术）手术记录是否在术后24小时内完成并术者签字有无术后首次病程记录和术后连续三天病程记录有无术前麻醉医师访视记录（不扣被检查科室分值，在备注栏中记录）知情同意书（25分）入院后是否及时完成沟通记录有无患者本人或被委托人身份证复印件需要授权委托患者是否完善授权委托书各项知情同意书中患者或家属及医师签名是否齐全手术类有无手术知情同意书（完善情况）手术知情同意书或沟通记录中是否体现“替代治疗方案”手术类有无麻醉知情同意书（不扣被检查科室分值，在备注栏中记录）输血类有无输血知情同意书（完善情况）有无有创诊疗操作（（腰穿、腹穿、胸穿、骨穿等）知情同意书。有无腔镜诊疗（胃镜、肠镜、支纤镜、膀胱镜等）知情同意书。有无特殊治疗（化疗、放疗、透析、血浆置换、碎石、泵置入、溶栓等）知情同意书。医嘱类（10分）每项医嘱内容是否按要求规范书写是否按要求及时打印，医师签名是否齐全辅助检查单质量（10分）报告单一般项目是否齐全报告结果是否明确诊断是否有报告医师签名化验单粘贴是否张冠李戴化验单是否及时粘贴书写问题（10分）有无涂改，若有修改处有无修改日期和修改人签名有无错别字有无病历记录内容前后不一致是否有病历表单眉栏填写不完整（姓名、住院号等）是否有姓名、性别、年龄书写不一致或错误备注