一例三阴性乳腺癌患者的诊治

一例三阴性乳腺癌的诊疗西安交大二附院肿瘤科刁岩病历介绍一般情况女，31岁主诉发现右乳肿块5月余查体右乳外下象限，4cm*4cm*3cm质硬肿块。右腋2cm*2cm*2cm质韧肿块，边界尚清楚，活动度尚佳。病历介绍既往史2008年2月因右乳肿块伴血性溢液在外院行右乳区段切除术。术后病理：右乳乳腺增生症伴导管内乳头状瘤形成并局部导管上皮呈轻度非典型增生。术后未行进一步治疗。病历介绍外院病理外院穿刺病理示（2016.10）：右乳浸润性癌，右腋窝淋巴结可见癌组织。ER（-）PR（-）Her-2（-）Ki-67（70%）CK5/6（+），三阴性。病历介绍影像学检查乳腺磁共振：右乳外下象限肿块，3.6cm，考虑BI-RADS5类，右侧腋窝多发淋巴结肿大，最大直径约2cm。分期：T2N1M0，IIB。胸、腹部CT：未见异常妇科B超，颈部及锁骨上淋巴结：未见异常病历介绍影像学检查病历介绍BRCA1/BRCA2基因检测01治疗方案的选择？治疗方案01术前新辅助治疗指证（CSCO乳腺癌诊疗指南2017.v1）：1.肿块较大(5cm)；2.腋窝淋巴结转移；3.Her-2阳性(T2cm)；4.三阴性(T2cm)；5.有保乳意愿，但肿瘤大小与乳房体积比例大难以保乳者。治疗方案011.蒽环联合紫杉醇为首选方案，紫杉类周疗最有效，可提高10年的DFS和OS。2.目前有较多证据表明，具有BRCA1突变的三阴性乳腺癌患者更有可能从铂类的治疗中获益。3.GeparSixto研究表明：gBRCA野生型三阴性乳腺癌患者，铂类带来的DFS区别更大。CALGB9741：腋窝淋巴结阳性患者，AC-P方案，剂量密集辅助化疗优于常规化疗1.000.931.000.740.000.100.200.300.400.500.600.700.800.901.00RISKRATIOSeqvs.Conq3vs.q2wkP=0.58P=0.0100.000.100.200.300.400.500.600.700.800.901.00Seqvs.Conq3vs.q2wk1.001.000.890.69RISKRATIOP=0.48P=0.0132w剂量密集和传统3w化疗相比提高了DFS率（p=0.010）和OS率（p=0.013）序贯化疗和联合化疗无明显区别（p分别为0.58，0.48）DFSOSJClinOncol2003,21:1431-1439ECOG1199研究10年随访P3-紫杉醇每3周方案；P1：紫杉醇每周方案；D3-多西他赛每3周方案；D1：多西他赛每周方案.511.5OSP1/P3DFSP1/P30.76(0.59-0.96)0.79(0.65-0.95)HR(95%CI)中位随访5.3年.511.5OSP1/P3DFSD3/P30.87(0.75-1.02)0.84(0.73-0.96)HR(95%CI)中位随访12.1年OSD3/P30.88(0.70-1.12)DFSD3/P30.81(0.67-0.98)OSD3/P3DFSP1/P30.86(0.73-1.00)0.79(0.68-0.90)紫杉醇每周方案和多西他赛3周较紫杉醇3周方案显著改善DFS，并具有改善OS的趋势，所以不再推荐蒽环类后序贯应用紫杉醇三周方案。AbstractS3-03,SABCS.2014.ECOG1199：对于TNBC患者紫杉醇每周方案在OS方面具有优势P3-紫杉醇每3周方案；P1：紫杉醇每周方案；D3-多西他赛每3周方案；D1：多西他赛每周方案AbstractS3-03,SABCS.2014.化疗过程根据NCCN2017.V2选择了ddECx4-wPx12方案01身高166cm体重75kg体表面积1.87m2肿瘤类型三阴性乳腺癌有机磷中毒表柔比星紫杉醇环磷酰胺170mg1100mg150mg化疗过程前4周期day1前4周期day1后12周期day101化疗过程011234确定方案开始化疗STEP1左乳外下象限肿块2.0cm左侧腋窝多发淋巴结肿大，最大直径约1.8cmSTEP2左乳外下象限肿块0.8cm左侧腋窝多发淋巴结肿大，最大直径约0.7cmSTEP3左乳外下象可见条索状异常信号，双侧腋窝未见淋巴结肿大STEP44w8w20w乳腺磁共振变化4周后MRI增强检查8周后MRI增强检查20周后MRI增强检查24周后术后病理：右乳化疗后标本，乳腺组织内可见少许残余癌组织，乳头、基底、腋窝淋巴结（13枚），均未见癌组织。（残余癌组织太少，无法再次行免疫组化检查）。MP分级4级。乳腺B检查：乳腺及腋窝未见癌组织，无法穿刺活检。遂行乳腺癌改良根治术。02后续治疗TREATMENTPARTTWO后续治疗02•CSCO乳腺癌诊疗指南2017.v1：三阴性乳腺癌经术前新辅助化疗后未达pCR的患者，可给予术后辅助卡培他滨治疗。•CREATE-X/JBCRG-04：接受含蒽环和/或紫杉方案新辅助化疗有残留浸润癌的，HER2阴性的，早期乳腺癌患者，术后接受卡培他滨辅助治疗可以显著延长DFS（无病生存期）和OS（总生存）。剂量：卡培他滨2500mg/m2/day，d1-14，q3w，一共8个周期。CREATE-X/JBCRG-04：研究结果LeeSJ,etal.SABCS2015S1-07.DFS74.1%卡培他滨67.7%对照5年DFS0.60.70.80.81.001234574.0%82.8%时间(年)HR(95%CL)0.70(0.53-0.93)单侧P=0.00524(0.00671)0OS89.2%卡培他滨83.9%对照5年OS0.60.70.80.81.0012345时间(年)HR(95%CL)0.60(0.40-0.92)单侧p0.010后续治疗021.术后放疗（锁骨上下区+胸壁）：50Gy/25次2.卡培他滨：2000mgPO，BID，d1-14，q3w，8cycle感谢您的支持与信任THANKYOUFORWATCHING