学生视力不良及影响因素专项调查表

1学生视力不良及影响因素专项调查表(小学及中学使用)省（市/自治区）：□□地市（州）：□□片区：□（1好片；2中片；3差片）区（县）：□□监测点:□（1城；2郊）学校名称（盖章）□□填表日期：□□□□年□□月□□日A基本信息调查内容选项A01年级□□A011编码4位□□□□A02性别1.男2.女A03是否住校1.是2.不是A04你的民族1.汉族2.蒙古族3.藏族4.壮族5.回族6.其他B、校内用眼环境调查内容选项B01班级座位定时调换吗？1.从不（或仅个别人轮换）2.一学期一次3.一个月一次4.两周一次5.每周一次B02课桌椅高度会根据你的身高进行调整吗？1.从不或课桌椅不可调2.一学年一次3.一学期一次4．两至三个月一次B03在学校，你每天做几次眼保健操？1.1次2.2次3.3次及以上4.在校不做B04在课间休息时，你一般在哪里活动？1.教学楼内2.户外（如操场等）B05你现在在教室里的座位是第几排？（注：最主要的学习教室，从前往后数）第排B06你平时上课的教室老师演示PPT吗？1.是2.否（请跳到第B08题）B07你平时上课的教室老师演示PPT时，你通常的感受是：1.全都看得清楚；2.小部分看不清楚；3.大部分看不清楚；4.完全看不清楚。B08你平时上课自己会用到平板电脑吗？（比如IPAD）1.是2.否C、校外用眼情况2调查内容选项C01在过去一周里，你平均每天放学后做作业/读书写字多长时间？1.不到1小时2.1-2（不含2）小时3.2-3（不含3）小时4.3小时及以上5.不知道6.没有作业C02在过去一周里，你参加英语、数学、写作等文化类补习班共多长时间？1.不到1小时2.1-2（不含2）小时3.2-3（不含3）小时4.3小时及以上5.不知道6.无补习班C03你从几岁开始参加课外学习班？1.3岁以前2.3岁3.4岁4.5岁5.6岁及以后（跳至C05）6.从来没参加过（跳至C05）C04你上小学前参加过哪类课外学习班？（可多选）1.乐器类（钢琴、古筝等）2.文化课类（英语、数学、书法等）3.体美类（武术、跆拳道、游泳、戏曲、舞蹈、画画等）4.棋类（围棋、象棋、国际象棋等）C05为让你有更多时间做作业或上补习班,家长会减少你运动的时间吗？1.经常2.有时3.没有C06家长是否限制你看电视、玩电脑或电子游戏时间？1.是，每天不超过____分钟2.否D、读写姿势调查内容选项D01你在读写时，胸口离桌子边沿超过一拳？1.从不2.偶尔3经常4.总是D02你在读写时，眼睛距离书本超过一尺（33厘米，约2个小号矿泉水瓶长）？1.从不2.偶尔3经常4.总是D03你在读写时，手指距离笔尖一寸左右（3.3厘米）左右？1.从不2.偶尔3经常4.总是D04老师是否提醒你注意读写姿势？1.从不2.偶尔3.经常4.总是D05父母是否提醒你注意读写姿势？1.从不2.偶尔3.经常4.总是E、电子屏幕使用情况调查内容选项E01在过去一周里，你平均每天看多长时间电视（包括电视游戏如X-BOX）？1.我没有看过2.不到1小时3.1-2（不含2）小时4.2-3（不含3）小时5.3-4（不含4）小时6.4小时及以上E02在过去一周里，通常你每天用电脑的时间？1.我从没有用过32.不到1小时3.1-2（不含2）小时4.2-3（不含3）小时5.3-4（不含4）小时6.4小时及以上E03在过去一周里，你平均每天使用移动电子设备（包括手机、掌上游戏机、平板电脑等）时间？1.我从没有用过2.用过，平均每天____小时___分钟E04在过去一周里，不是为了学习而使用电子设备（包括手机、掌上游戏机、电脑、平板等）的时候，你每次使用的时间是否超过15分钟？1.从未超过2.偶尔超过3.半数超过4.经常超过5.总是超过E05在过去一周里，不是为了学习而使用电子设备（包括手机、掌上游戏机、电脑、平板等）的时候，你每天累计使用的时间是否超过1小时？1.从未超过2.偶尔超过3.半数超过4.经常超过5.总是超过E06在过去一周里，使用电子产品（包括手机、掌上游戏机、电脑、平板等）学习30-40分钟后，你是否会休息远眺放松眼睛10分钟左右？1.从未超过2.偶尔超过3.半数超过4.经常超过5.总是超过F、近距离用眼（包括看书、看电视、使用电脑、手机、PSP、IPAD等电子屏幕）习惯调查内容选项F01你在阳光直射下看书或电子屏幕吗？1.从不2.偶尔3.经常4.总是F02你在天黑后看电子屏幕时关灯吗？1.从不2.偶尔3.经常4.总是F03你会躺着或趴着看书或电子屏幕吗？1.从不2.偶尔3.经常4.总是F04你在走路或乘车时看书或电子屏幕吗？1.从不2.偶尔3.经常4.总是F05你天黑后在家读书写字用什么灯光？1.同时使用台灯和屋顶灯2.仅使用台灯3.仅使用屋顶灯4.其他F06你在用电脑时，眼睛距离电脑显示屏的距离超过66厘米（约3个普通矿泉水瓶长）吗？1.从不2.偶尔3.经常4.总是5.从不用电脑F07你在看电视/玩电视游戏时，眼睛距离电视显示屏的距离超过3米吗？1.从不2.偶尔3.经常4.总是5.从不看电视F08在近距离用眼时，多长时间休息一次眼睛（远眺、闭目或户外活动等）？1.15分钟及以内2.超过15分钟，但不到0.5小时3.0.5-1（不含1）小时4.1-2（不含2）小时5.2-3（不含3）小时6.3小时及以上4G、户外活动及睡眠情况调查内容选项G01过去一周里，你每天白天户外活动时间是多少（可累计）？1.不到1小时2.1-2（不含2）小时3.2-3（不含3）小时4.3小时及以上5.不知道G02你平均每天的睡眠时间为？□□小时□□分钟H、近视检查及矫治情况调查内容选项H01你的父母是否近视？1.只有父亲近视2.只有母亲近视3.父母都近视4.父母都不近视H02你过去一年内做过几次视力检查?1.0次2.1次3.2次4.3次5.4次及以上H03不戴眼镜的情况下，你是否有一只或两只眼睛的视力低于5.0？1.是2.否（结束问卷）H04有医生告诉你，你的眼睛有以下问题？（可多选）1.近视2.远视3.斜视4.弱视5.其他，请填写6.没看过医生H05你曾为提高视力接受过下列哪些治疗/矫正？（可多选）1.眼部手术2.药物治疗（如阿托品滴眼液等）3.角膜塑形镜4.框架眼镜5.隐形眼镜6.其他治疗措施，请填写7.都没有（结束问卷）H06你平时佩戴眼镜/隐形眼镜吗？1.一直佩戴，从__岁开始佩戴2.有时佩戴，从__岁开始佩戴3.不佩戴H07你在配制现在的眼镜前，曾接受过以下哪些检查？1.验光2.散瞳（散瞳后，你在太亮的地方会睁不开眼）3.散瞳和验光4.都没有