临床路径管理..

临床路径管理:理论与实践临床路径管理临床路径概念临床路径的目标与价值如何选择病种如何制定临床路径如何实施临床路径临床路径“版本”临床路径实施效果的评价临床路径与医疗质量持续改进临床路径概念卫生部采纳的临床路径概念临床路径（ClinicalPathwayorClinicalPaths）是指“由医疗、护理和相关专业的人员在疾病诊断明确以后，针对某个诊断或某种手术制定的具有科学性（或合理性）和时间顺序性（Timeliness）的患者照顾计划”。问题：因非疾病的诊断（上消化道出血）入院、“待查患者及其住院日计算”、“临床与病理诊断-变异分析”、“组诊断与单一诊断”临床路径概念临床路径的核心是将某种疾病（手术）关键性的检查、治疗、护理等活动标准化，确保患者在正确的时间，正确的地点，得到正确的诊疗服务，以期达到最佳治疗效果。临床路径概念诊疗流程：从患者接受诊疗服务开始至诊疗服务结束的整个过程。诊疗流程标准化管理：在对现有诊疗流程进行重组的基础上，参照循证医学、工业工程、质量管理等学科的研究成果，对与治疗结果密切相关的诊疗活动、诊疗措施（医嘱）、诊疗时间（完成时间、通过时间和总时间）做出明确规定，并以此为基础向患者提供诊疗服务和对这些规定不断完善的管理模式。临床路径的目标与价值通过实施临床路径管理：确保患者在正确的时间，正确的地点，得到正确的诊疗服务。持续改进医疗服务质量、安全的科学。实现知识共享与医院“显性知识”的升华。从根本上提高医院的核心竞争力和整体绩效。实现人民满意、政府满意、医院和员工满意。。临床路径管理国际现状利用科学持续改善医疗质量与患者安全UsingSciencetoImproveQualityandPatientSafety利用“临床诊疗指南”（clinicalpracticeguidelines），特别是“标准诊疗流程”（standardizingclinicalcareprocesses），通过减少诊疗流程中的变异（variance）和指导临床决策，持续改善医疗质量和患者安全。美国医疗机构评审联合委员会国际部（JCI）注：“医疗质量与患者安全评价标准”JCI’sQualityandPatientSafetyStandards临床路径管理国际现状2004年12月“挽救十万人行动”In1999,TheInstituteofMedicine(IOM)publishedToErrIsHuman:BuildingaSaferHealthSystem,whichcalledforanationalefforttoreducemedicalerrorsandimprovepatientsafety.CentraltothiseffortistheabilitytomeasureandtrackadverseEvents.临床路径管理国际现状2004年12月“挽救十万人行动”InstituteforHealthcareImprovement美国卫生服务改进研究所JCAHO美国医疗机构评审联合委员会JointCommissionInternational美国联合委员会国际部TheAmericanMedicalAssociation美国医学会TheAmericanNursesAssociation美国护士协会临床路径管理国际现状“挽救十万人行动”2004年12月-2006年6月：“挽救十万人行动”（100000LivesCampaign）该行动的目标是要通过实施6项针对导致“负性事件”的“系统原因”的干预措施减少死亡100000人。Thecampaign‘sgoalistosave100,000livesbyJune2006.该行动实际减少死亡122342人！临床路径管理国际现状“挽救十万人行动”建立快速反应团队（紧急医疗处置小组），当病人的病情出现恶化征兆时或应护士的要求随叫随到，及时处理（团队值班、呼叫系统、由最高级别的医护人员指挥现场抢救）。DeployRapidResponseTeams…atthefirstsignofpatientdecline.为急性心肌梗塞病人提供基于循证医学的诊疗服务，预防因心脏病发作导致的死亡。DeliverReliable,Evidence-BasedCareforAcuteMyocardialInfarction…topreventdeathsfromheartattack.通过加强合作与协调，预防与药物相关的负性事件。PreventAdverseDrugEvents…byimplementingmedicationreconciliation.临床路径管理国际现状“挽救十万人行动”通过实施一系列具有科学基础的相关步骤，即所谓“中心导管组合措施”，预防与中心导管相关的血液感染。PreventCentralLineInfections…byimplementingaseriesofinterdependent,scientificallygroundedstepscalledthe“CentralLineBundle”.通过有效实施正确的“围手术期医疗护理服务”，预防手术部位感染。PreventSurgicalSiteInfections…byreliablydeliveringthecorrectperioperativecare.临床路径管理国际现状“挽救十万人行动”通过实施一系列具有科学基础的相关步骤，即所谓“呼吸机组合措施”，预防与使用呼吸机相关肺部感染。PreventVentilator-AssociatedPneumonia…byimplementingaseriesofinterdependent,scientificallygroundedstepscalledthe“VentilatorBundle”.Detailedinformationonthesixinterventions,toolsandresourcesareavailableinINI’Websiteat如何选择实施临床路径管理的疾病重点疾病重点疾病是指国际权威机构认为重要的（例如急性心肌梗死），能够体现医院（临床科室）学科水平，能够体现医院（临床科室）医疗质量管理水平，或/和对医院（临床科室）整体绩效具有决定性影响的少数疾病（例如出院人次排在前5-10位的疾病）。如何制定临床路径参照卫生部医政司已下发的112个病种(2009年)的临床路径，结合医院的具体情况制定自己的临床路径。“在我部印发的临床路径基础上，制订各试点医院具体实施的临床路径”（法律效力）。可选择病种（不必局限在“试点病种”）、可调整“进入路径病例”（急性阑尾炎）、可修改内容（增加内容-评估、重点医嘱、住院时间）如何制定临床路径针对同一疾病的不同诊疗方案制定临床路径。例如，针对急性心肌梗塞的不同治疗方案制定不同的临床路径。针对糖尿病并发症筛查与治疗；舌癌+切除术；舌癌+切除术+修补术；针对同一疾病+伴随疾病（Co-morbidity）或针对不同病理诊断结果或针对同一疾病+常见并发症（Complication）制定“临床路径”。注：并发症（Complication）：是指患者因某疾病住院后发生的疾病或情况。伴随疾病/合并症（Co-morbidity）：患者因某疾病住院，其他疾病或情况入院前已存在。如何实施临床路径临床路径确定阶段（PLAN）由医疗、护理、医技、管理、后勤等相关科室的负责人和专家根据医院内外部环境、愿景、目标、战略、资源，参照循证医学、诊疗流程标准化管理、各病种“诊疗指南”及相关学科的研究成果，结合参与者个体的知识与经验，共同制定各病种的“临床路径”。如何实施临床路径临床路径实施、衡量与控制阶段（DO）临床科室的医护人员（全员参与）在医技、管理、后勤等相关科室的全力支持与配合下，以医院制定的各病种临床路径为基础向患者提供诊疗服务。管理人员对临床路径的实施情况、实施过程中发生的变异、实施的结果进行监测、记录、分析和反馈。需要强调：“临床路径标准诊疗项目”“底线”“增加的原因”如何实施临床路径临床路径修正与完善阶段（IMPROVEMENT）由“临床路径”的制定者、管理者与实施者定期对“临床路径”进行修正与完善。通过对“临床路径”的实施、实施过程中发生的变异、以及实施结果的分析与论证，可以将实施过程中所形成的“医院隐性知识”再次转变为“医院显性知识”，即经过修正和完善的“临床路径”。“纸质病历”与“临床路径表单”。“临床路径计算机管理系统”。发生“变异”（variationincare）临床路径的“版本”临床路径的“医师版”临床路径的“护理版”临床路径的“患者版”临床路径实施目标与效果评价医疗服务质量与患者安全例如《三级综合性医院医疗质量管理与控制指标》住院死亡类指标；非计划重返类指标；医院感染类指标；手术并发症和患者安全类指标。患者体验与满意医疗服务效率医疗服务费用如何激励员工付费制度（按诊断相关组或疾病付费）政府医院评审（优质医院）、国家重点临床专科培训与沟通效果激励一流医院薪酬制度必需做（势在必行），是好事（医疗质量），是可行的。北京某试点医院院长质量、安全、成本、整体绩效—好医院的标志休戚与共Wilson:WhatisgoodfortheCountryisgoodforGE.WhatisgoodforGEisgoodforthecountry.尼克松国防部长听证会质量、安全、成本、整体绩效—结果（OUTCOMES)是衡量医院现代化水平的重要指标。“临床路径”是确保医疗质量与安全，提高工作效率、降低作业成本和改善医院整体绩效—提高医院核心竞争力的基本战略和科学方法。戴明博士：每天进步1%。北京大学公共卫生学院医院管理教研室马谢民电话：82802402（办公室）手机：[phone]邮箱：[e-mail]重点疾病利用“主次因素图分析技术”（ParetoDiagramAnalyses）对某医院普通外科收治的所有病种，各病种的出院人数、住院天数和住院费用进行分析后确定的实施“临床路径管理”的病种为：胆囊结石伴慢性胆囊炎；胆囊息肉；结节性甲状腺肿；甲状腺良性肿瘤；下肢静脉曲张；乳腺恶性肿瘤；乳房良性肿瘤；胃恶性肿瘤；直肠、结肠、乙状结肠恶性肿瘤；腹股沟斜疝。虽然这十二个病种只占全部收治病种（229种）的5.26%，但其出院人数为出院病人总数的59.28%，住院日为住院总日数的56.52%，住院费用为住院总费用的50.91%。同仁医院眼科2004年住院病人7607例，前五位疾病占住院病人总数的59.97%。2004年同仁医院眼科住院前五位疾病以疾病第一诊断（ICD10国际疾病分类编码）统计1996-2005年，福建省肿瘤医院鼻咽癌、胃癌、食管癌、肺癌、宫颈癌占恶性肿瘤出院患者总数的55.48%（21418例/38605例）疾病种类例数占住院病人总数的百分比陈旧性视网膜脱离131817.33老年性白内障102113.42闭角型青光眼98612.96玻璃体出血7489.83白内障4896.43循证医学“正确运用最佳临床证据为患者服务的临床医学模式”循证临床实践：临床医师使用当前可得的最佳临床证据，考虑患者意愿及当地的经济、社会背景，结合自己的专业知识和技能，与患者充分沟通，协助患者作出最佳临床决策，并后效评价实践结果与持续改进的过程。the“CentralLineBundle”1手卫生（静脉操作前洗手）；2最大限度阻隔（口罩、手套、外罩、帽子等）；3用消毒剂消毒皮肤；4避开主动脉血管；5尽快移除中心静脉导管（每日检查、不需要时在24小时内及时移除）。数据显示：采取该五项措施，血流感染率可从20例/1000使用日降低到9例/1000使用日。医院感染与医疗费用宣武医院脑出血和脑梗塞患者平均住院日和平均住院费2005年7月-2006年12月平均住院日平