肺炎

社区获得性肺炎(communityacquiredpneumonia,CAP)指终末气道、肺泡和肺间质的炎症,可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。感染性肺炎最常见肺炎(pneumonia)按病理学分类实质性肺炎（叶性肺炎+支气管肺炎）间质性肺炎混合性肺炎分类按解剖学分类大叶性（肺泡性）肺炎小叶性（支气管性）肺炎间质性肺炎分类按发病机理吸入性空气吸入上呼吸道定植菌的误吸误吸胃肠道的定植菌经人工气道吸入环境中的致病菌继发性邻近感染部位蔓延血源性血流播散分类按临床病程分类急性＜1个月迁延性1-3个月慢性＞3个月时间界定不明确，应用较少分类按临床病情分类轻型肺炎重型肺炎分类按病原分类细菌性肺炎病毒性肺炎支原体肺炎真菌性肺炎衣原体肺炎立克次体肺炎寄生虫肺炎分类从病原学和抗生素合理使用角度来讲肺炎按发生场所社区获得性肺炎(communityacquiredpneumonia,CAP)医院获得性肺炎(hospitalacquiredpneumonia,HAP)呼吸机相关肺炎（ventilator-associatedpneumoniae,VAP）和医疗机构相关性肺炎（HealthCareAssociatedPneumonia，HCAP）。VAP指经气管插管或切开进行机械通气48～72小时后发生的肺炎，是机械通气患者常见且较特殊的HAP，发病率及病死率较高。HCAP主要包括下列肺炎病人：①最近90天在急性护理医院住过2～3天；②居住在护理之家或长期护理机构；③在医院或门诊部接受透析治疗；④本次感染前30天内接受过静脉抗生素治疗、化疗或伤口护理者。分类分类解剖/影像学病情病原体•大叶性肺炎•小叶性肺炎•间质性肺炎•轻型肺炎•重型肺炎•细菌性肺炎•病毒性肺炎•真菌性肺炎•寄生虫性肺炎发生场所•社区获得性肺炎•医院获得性肺炎是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染在入院后于潜伏期内发病的肺炎。中华医学会2016社区获得性肺炎(CAP)、社区发病2、肺炎相关临床表现胸部影像学检查显示新出现的斑片状浸润影、叶/段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液3、胸部影像学检查CAP的临床诊断标准①新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓痰/胸痛/呼吸困难/咯血②发热③肺实变体征和(或)闻及湿啰音④外周血白细胞（WBC）10×109/L或4×109/L，伴或不伴细胞核左移•符合1、3及2中任何1项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断强调社区发病，包括入院48h内发病中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.肺炎的经典影像表现叶段实变：典型肺炎支气管肺炎间质浸润：肺孢子菌、病毒空洞胸腔积液影像学是诊断肺炎的金标准，怀疑肺炎应该进行全面的症状体征对肺炎的诊断的敏感性＜50%病毒感染伴有呼吸频率＞20或发热，应行胸片检查胸片诊断的地位判断CAP是否成立选择治疗场所经验性抗生素治疗治疗失败怎么办成人CAP胸片诊断的地位CT的特异性和灵敏性高于CR。CT有利发现空洞、淋巴结肿大、肿物首选初筛影像，CT没有证据改善预后，CR低成本和低辐射暴露CR仍是初始的影像诊断学方法成人CAP下列情况可行胸部CT扫描检查：普通胸片上病灶显示不清者怀疑肺内隐匿部位存在病变者免疫抑制宿主肺炎疗效不佳的患者重症肺炎怀疑某些特殊致病原感染者需要与非感染疾病进行鉴别者成人社区获得性肺炎基层诊疗指南2018年成人CAP胸片诊断的地位判断CAP是否成立决定治疗场所经验性抗生素治疗治疗失败怎么办成人CAP判断CAP诊断是否成立，对于临床疑似CAP患者，要注意与肺结核等特殊感染以及非感染病因进行鉴别非感染性肺疾病肺水肿肺血管炎肺栓塞肺嗜酸性粒细胞浸润症肺不张肺部肿瘤非感染性肺间质性疾病判断CAP诊断是否成立区分感染和非感染性：临床表现肺部感染非感染性肺疾病•多呈弛张热或稽留热、多伴明显寒战，全身中毒症状重•个别患者病情进展迅速，易发生休克•部分金黄色葡萄球菌感染患者可发生腹泻、皮疹、骨髓抑制和脓毒症系统性栓塞的表现•白细胞总数升高程度较高•多亚急性发病或慢性起病，全身感染中毒症状轻，很少发生循环衰竭•除非合并细菌或真菌感染，非感染性肺病患者很少有脓性痰液或脓血痰•肺脏听诊时双肺广泛的爆裂音往往提示非感染性间质性炎症区分感染和非感染性：实验室检查CRP•PCT用于协助判断病原体是细菌性或病毒感染，PCT水平与肺炎的严重程度呈正相关1•PCT1μg/L对诊断CAP的敏感性为90%、特异性为83%2•病毒性疾病时PCT不增高或仅轻度增高，一般不会超过1-2μg/L1•CRP是经典的炎性标志物，在急性创伤和感染时其血浓度急剧升高，升高幅度与感染程度呈正相关3•CRP＞40mg/L诊断细菌肺炎的敏感性70-73%，特异性65-90%2PCTPCT：降钙素原CRP：C反应蛋白其他•血常规白细胞、中性白细胞数升高•血沉加快•胸水有核细胞增加、胸水LDH显著升高1.降钙素原急诊临床应用专家共识组.中华急诊医学杂志.2012,9;21(9):944-9512.王肖,尹文.中国急救医学.2012,6;32(6):481-4853.范方松,杜万红.中华老年多器官疾病杂志,2013(9):693-696水平的临床意义和处置建议1.当PCT0．1ng／ml时，基本没有细菌感染的可能性，避免应用抗生素；2.当0．1ng／L≤PCT0．25ng／L，细菌感染的可能性不大，不建议使用抗生素；3.当0．25ng／ml、PCT0．5ng／ml时，可能存在需要治疗的细菌感染，建议应用抗生素；4.PCT，0．5ng／ml，很可能存在需要治疗的细菌感染，强烈建议使用抗生素，因此选择PCT=0．25ng／ml为细菌感染的截点。5.使用抗生素治疗后，如果与基线值比较，PCT下降值≥80％，建议停用抗生素，下降90％，强烈建议停用抗生素。区分感染和非感染性：实验室检查实变影多是细菌或真菌感染的征象，但非感染性疾病中的肺梗塞、肺不张、机化性肺炎等均可表现为实变影磨玻璃影最多见于肺孢子菌肺炎和病毒性肺炎，但非感染性疾病中的间质性肺炎、肺水肿等亦可为磨玻璃影影像诊断是临床指导抗感染治疗的重要工具，为针对性治疗提供依据重点分析实变影、结节影、空洞影、弥漫性肺泡渗出影的鉴别诊断区分感染和非感染性：影像诊断张波.中国实用内科杂志.2010(2):184-186临床不支持肺炎，胸片异常，需鉴别其他病因恶性肿瘤、肺泡出血、肺水肿、肺栓塞等非感染性疾病临床支持肺炎、胸片正常，CT检查2007ATS指南：开始抗生素治疗，24小时-48小时重复胸片检查或CT检查成人CAP胸片诊断的地位判断CAP是否成立选择治疗场所推测可能病原体经验性抗生素治疗治疗失败怎么办成人CAP决定病人是否需住院CURB65简洁、敏感度高，易于临床操作PSI(PneumoniaSeverityIndex)敏感且特异性高，复杂PIRO适合重症肺炎、预测28天死亡约高于PSI血尿素氮＞7mmol/（19mg/L）1R呼吸频率≥30次/分1B收缩压＜90mmHg或舒张压≤60mmHg165年龄≥65岁1总评分分值5分值的指导建议分值死亡率%建议00.6低危，院外治疗12.726.8住院314ICU4或527.8注意：低估了流感病毒肺炎的死亡风险和严重程度。任何评分系统都应结合患者年龄、基础疾病、社会经济状况、胃肠功能、治疗依从性等综合判断肺炎严重度指数（PSI）评分指标得分指标得分居住在养老院+10体温35℃或≥40℃+15肿瘤+30脉搏125次/min+10肝病+20动脉血PH7.35+30充血性心力衰竭+10BUN≥30mg/dL(11mmol/L)+20肾脏病+10Na+130mmol/L+20脑血管疾病+10Glu≥250mg/d(14mmol/L)+10意识状态改变+20红细胞压积30%+10呼吸≥30次/min+20PaO260mmHg或指氧饱和度90%+10收缩90mmHg+20胸腔积液+10Ⅰ低危：＜50岁，无基础疾病，死亡率0.1%Ⅱ低危：≤70分，死亡率0.6%Ⅲ低危：71-90分，死亡率0.9-2.8%Ⅳ中危：91-130分，死亡率8.2%-9.3%Ⅴ高危：＞130分，死亡率27-29.2%年龄（女性－10）加所有危险因素得分总和Ⅰ/Ⅱ门诊；Ⅲ急诊观察或短期住院；Ⅳ/Ⅴ住院评分系统：易感因素(Predisposition)、感染(Infection)、临床应答(Response)、器官功能障碍(Organdysfunction)内容分值COPD或免疫缺陷+1年龄＞70+1菌血症+1多肺叶浸润+1休克+1重度低氧血症+1ARDS+1急性肾功能衰竭+1重症肺炎的评分标准（PIRO评分）重症肺炎的评分标准（PIRO评分）PIRO评分≥5分建议入住ICU重症CAP诊断标准IDSA/ATS2007主要标准需行有创机械通气治疗感染性休克时需要血管收缩剂治疗呼吸频率≥30次/min氧合指数PaO2/FiO2≤250多肺叶受累意识障碍，定向障碍氮质血症(BUN≥20mg/dL)ＷＢＣ减少（WBC4.0×109/L)血小板＜10.0×109/L低体温＜36℃低血压，需要强力的液体复苏符合１条主要标准或３条次要