急性化脓性中耳炎

急性化脓性中耳炎湖北民院附属民大医院耳鼻咽喉头颈外科李良波第三节急性化脓性中耳炎一、★概念：急性化脓性中耳炎（acutesuppurativeotitismedia)是中耳粘膜的急性化脓性炎症，病变主要位于鼓室，但中耳其他各部亦常受累。本病较常见，好发于儿童。冬春季多见，常继发于上呼吸道感染。二、病因：（一）主要致病菌：为肺炎球菌、流感嗜血杆菌、溶血性链球菌、葡萄球菌等。（二）感染主要通过3种途径：1、咽鼓管途径最常见（1）急性上呼吸道感染：细菌经咽鼓管侵入中耳，引起感染。（2）急性传染病：如猩红热、麻疹、百日咳等，可通过咽鼓管途径并发本病;急性化脓性中耳炎亦可为上述传染病的局部表现。此型病变常深达骨质，酿成严重的坏死性病变。（3）在污水中游泳或跳水，不适当的咽鼓管吹张、擤鼻或鼻腔治疗等，细菌循咽鼓管侵入中耳。（4）婴幼儿因其咽鼓管的解剖生理特点，更易经此途径引起中耳感染。哺乳位置不当，如平卧吮奶，乳汁可经咽鼓管流入中耳。2、外耳道鼓膜途径不符合无菌操作的鼓膜穿刺、鼓室置管，鼓膜外伤，致病菌由外耳道直接进入中耳。3、血行感染极少见。三、病理：中耳粘膜充血肿胀→局部渗出坏死→积脓→鼓室压力↑→鼓膜穿孔。若病变深达骨质→急性坏死性中耳炎→易成慢性化脓性中耳炎四、临床表现（一）症状：1、耳痛：多数病人鼓膜穿孔前疼痛剧烈、夜不成眠；如为搏动性跳痛或刺痛，可向同侧头部或牙齿放射，鼓膜穿孔流脓后耳痛减轻。少数病人可无明显耳痛症状。2、听力减退及耳鸣：病程初期病人常有明显耳闷、低调耳鸣和听力减退。后期鼓膜无穿孔后耳聋反而可能减轻。耳痛剧烈者，听觉障碍彰被忽略。有的病人可伴眩晕。3、流脓：鼓膜穿孔后耳内有液体流出，初为血水脓样，以后变为脓性分泌物。4、全身症状：轻重不一，可有畏寒，发烧，怠倦，食欲减退。小儿全身症状较重，常伴呕吐，腹泻类似消化道中毒症状。穿孔后全身症状明显减轻或消失。（二）体征：1、耳镜检查：起病早期，鼓膜松弛部充血，捶骨柄及紧张部周边可见放射状扩张的血管。继之鼓膜弥漫性充血、肿胀、向外膨出，正常标志难以辨识，局部可见小黄点。如炎症不能得到及时控制，即发展为鼓膜穿孔。穿孔一般开始甚小，不易看清，彻底清洁外耳道后，方见穿孔处有搏动亮点，实为脓液从该处涌出。坏死型者鼓膜迅速溶溃，形成大穿孔。2、耳部触诊：乳突部可有轻微压痛，鼓窦区较明显。急性化脓性中耳炎—充血期鼓膜充血急性化脓性中耳炎—卡他期急性化脓性中耳炎--化脓期鼓膜针尖穿孔•灯塔征（三）听力检查：多为传导性聋，少数病人可因耳蜗受累而出现混合性聋或感音神经性聋。（四）血象：白细胞总数增多，多形核白细胞增加，鼓膜穿孔后血象渐趋正常。五、诊断根据病史及临床表现可确诊。六、鉴别诊断1、急性外耳道炎2、大疱性鼓膜炎七、预防：1、锻炼身体，增强体质；2、治疗原发病及邻近器官的感染；3、普及正确擤鼻及哺乳的卫生知识；4、积极防治上呼吸道感染和呼吸道传染病；5、陈旧性鼓膜穿孔或鼓室置管者不宜游泳八、治疗治疗原则：1.控制感染2.通畅引流3.病因治疗1、全身治疗：及早应用足量抗生素或其他抗菌药物控制感染，务求彻底治愈。一般可用青霉素类、头孢军素类等药物。如早期治疗及时得当，可防止鼓膜穿孔。鼓膜穿孔后取脓液作细菌培养及药敏试验。参照其结果改用敏感的抗生素。抗生素需使用10天左右，注意休息，疏通大便。全身症状重者给以补液等支持疗法。2、局部治疗：（1）鼓膜穿孔前：可用2%酚甘油滴耳，消炎止痛。或者使用聪聪滴耳油直接滴耳，消炎止痛消肿止痒。如全身及局部症状较重，鼓膜明显膨出，经一般治疗后无明显减轻;或穿孔太小引流不畅;或有并发症可疑，但无需立即行乳突手术时，应在无菌操作下行鼓膜切开术，以利通畅引流。（2）鼓膜穿孔后：1）先以3%双氧水尽量彻底清洗并拭净外耳道脓液或用吸引器将脓液吸净（注意吸引器负压不可过大）。2）局部用抗生素水溶液滴耳，如0.25%-1%氯霉素液，0.3%氧氟沙星（泰利必妥）滴耳液，复方利福平液等，不主张采用粉剂，以免与脓液结块，影响引流。3）脓液减少、炎症逐渐消退时，可用甘油或酒精制剂滴耳;如3%硼酸甘油，3%硼酸酒精，5%氯霉素甘油。4）感染完全控制、炎症完全消退后，穿孔多可自行愈合。穿孔长期不愈者，可作鼓膜修补术。3.病因治疗：积极治疗鼻腔、鼻窦、咽部、鼻咽部慢性疾病，有助于防止中耳炎复发。小结：急性化脓性中耳炎•1.病因主要致病菌为肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，乙型溶血性链球菌，葡萄球菌及绿脓杆菌等。中耳的真菌感染罕见。致病菌可通过以下三条途径侵袭中耳，其中以咽鼓管途径最常见。•2.临床表现搏动性耳痛、传导性耳聋、耳流脓、可有发热等全身表现；鼓膜弥漫性充血，鼓膜穿孔处有搏动亮点。•3.治疗控制感染和通畅引流、祛除病因为本病的治疗原则。及早应用足量抗生素或其他抗菌药物控制感染，务求彻底治愈。鼓膜穿孔后，取脓液作细菌培养及药敏试验，并参照结果调整用药。