横纹肌溶解综合征诊治

横纹肌溶解综合征(RM)的诊治定义1病因及流行病学资料2病理生理机制3临床表现4急诊治疗6诊断标准5定义指各种损伤因素导致横纹肌细胞坏死后，肌红蛋白（myoglobin，Mb）等细胞内容物释放入血，从而引起体内电解质紊乱，诱发、加重代谢性酸中毒及多脏器功能损害（急性肾功能衰竭等）的临床综合征。定义由MeyerBetz于1910年首次报道，之后由英国的Bywaters和Beall也有类似的病历报告。病因1.创伤性因素：挤压综合征、过度运动、强体力劳动、肌肉缺血、烧伤等。2.非创伤性因素:药物：降脂药、乙醇、阿片类药物中毒：急性一氧化碳中毒、急性有机磷农药中毒感染：病毒（柯萨奇病毒、疱疹病毒）、细菌（军团菌、链球菌、葡萄球菌）、寄生虫内分泌及代谢紊乱：低钾、低钙、高钠、糖尿病、糖尿斌酮症、甲状腺疾病等遗传及自身免疫性疾病：多发性肌炎、皮肌炎、糖酵解异常、线粒体呼吸链异常等病因病因病毒性肌炎、创伤、结缔组织病、药物反应（他汀类药物、）、运动锻炼后、代谢性疾病、酒精以及抽搐后。在白血病患者中横纹肌溶解综合征的发生常常继发于感染之后，常见的感染原因有大肠埃希菌、产气单胞菌、草绿色链球菌等。多为大剂量化疗如大剂量环磷酰胺、大剂量阿糖胞苷，也有常规剂量出现者，如320mg的阿糖胞苷后，5-氮杂胞苷后高热引起横纹肌溶解综合征的报道，温多在42℃以上。张冰等浙江实用医学2011年2月横纹肌溶解综合征14例临床分析本组14例中,男13例,女1例,年龄16~76岁,平均(34)岁,发病至入院时间2~14天;起病前有乙肝病毒标志物阳性史1例,长期酗酒史2例,高尿酸血症史4例,其余无心肝肾及肌肉系统疾病“诱发因素:剧烈运动3例、病毒感染2例、糖尿病高渗状态1例、甲状腺机能减退2例、皮肌炎2例、中暑1例、继发性癫痫1例、不明原因2例。临床表现:9例出现不同程度的肌肉疼痛、肿胀、无力6例并发生ARF,其中少尿4例,小便呈酱油色2例。运动性横纹肌溶解症并发急性肝肾功能损害1例。过度运动病例报导男,18岁,因双侧下肢肿痛、腰痛5d,由外院转入我院该患者系某部队士兵,近期训练强度较大,患者于5d前高强度训练后出现双侧下肢持续性胀痛,伴麻木，乏力,排出酱油色尿约100ml,遂到当地医院就诊。查血:ALT941.4U/L,AST1094U/L,尿潜血(+++),尿蛋白(+++),考虑急性肝坏死,即转本院。既往无肝炎病史及肾病史,无类似病史入院36.4820.1318.879.430510152025303540调脂药乙醇有机磷海洛因药物所致RM发病率发病率病理生理机制肌肉是人体最大的器官(占体重40%~50%)和最大水库(30B1)及钾库(70%),含最丰富的Na+-K+-ATPase,上述任一病因影响了肌细胞膜的完整性时,即引起双向渗漏,钙钠和水渗入胞内,钾、磷、嘌呤、肌红蛋白渗漏到胞外。病理生理机制1.缺血损伤和ATP耗竭：NO和内皮素(ET)在亚铁血红蛋白诱导的血管收缩缺血和低灌注的作用。来自损伤肌肉和亚铁血红蛋白是NO强有力的清道夫,可消耗NO的储备,活化iNOS,抑制NO合成酶(eNOS)活性,同时激活ET,导致ATP耗竭,加之ATP前体(腺嘌呤!次黄嘌呤)从胞膜漏出加重ATP耗竭。2.肌浆钙调节受损；内ATP耗竭损害了能量代谢和细胞膜离子泵功能,胞浆内钙离子增多,钙依赖性神经蛋白酶和磷酸脂酶激活,引起肌纤维、细胞骨架、膜蛋白破坏,溶酶体消化纤维内容物。病理生理机制3低钾兴奋肌膜去极化,使钾介导的小动脉扩张衰竭,引起心血管异常,热逸散,肌肉血流损害。4.组织氧化应激：滤过的肌红蛋白一旦在小管内聚集,将导致Fe2+释放入管腔,并催化线粒体电子转运系统产生脂质过氧化,Fe2+是产生自由离子的中介加速器，肌红蛋白尿还可增加H2O2的产生和转化,形成超氧化物。5.肌红蛋白对肾脏的直接损伤：肌红蛋白的管型堵塞、瘀滞管腔并直接接触小管上皮，尿pH≤5.6时,肌红蛋白分解为亚铁血红素和球蛋白,增加了肾脏直接毒性,尿流的浓缩和酸化进一步造成肌红蛋白与Tamm-Horsfall复合体在远端小管聚集。病理生理机制6常见的几种病因导致RM的机理：(1)酒精(乙醇):直接肌肉毒性(肌浆网钙聚积抑制),膜离子转运紊乱,碳水化合物代谢失常,昏迷压力性肌坏死,ATP和糖原消耗,脱水电解质紊乱;(2)海洛因等麻醉剂:直接细胞毒,膜转运异常,昏睡导致压力性肌坏死,ATP减少,脱水;(3)他汀类降脂药:细胞膜结构功能改变,线粒体功能受损,肌细胞复制损害,细胞色素P450(cyp)酶系统改变;(4)感染:(病毒、细菌)直接侵袭肌肉,缺氧,代谢障碍,高渗透压,肿瘤坏死因子和白介素等介质作用病理改变1肌活检50%的RM无肌肉损伤症状,故肌活检并非诊断非创伤性RM的必要手段，病理可见,横纹肌组织部分肌纤维消失,间质炎细胞浸润。2.肾活检当合并有ART时:(1)远端肾单位有肌红蛋白管型形成;(2)近端肾小管坏死(ATN),上皮细胞从GBM脱离;(3)单克隆抗肌红蛋白抗体EnVision法阳性。临床表现1导致RM原发病的表现2RM本身的表现：局部表现：受累肌群的疼痛、肿胀、压痛及肌无力；全身表现：全身不适、乏力、发热、心动过速、精神状态异常、意识障碍、少尿、无尿3并发症的表现：电解质紊乱；急性肾功能衰竭；弥漫性血管内凝血；代谢性酸中毒；低血容量性休克；肝损害；间隔综合征诊断临床及实验室特征(1)不同程度的肌肉肿胀和肢体无力;(2)黑、茶色0小便提示肌红蛋白尿;(3)肌酸激酶及其他肌酶(转氨酶、醛缩酶、乳酸脱氢酶等)均升高,(4)肌酐、尿素、尿酸升高;高K+,低或高Ca2+,高P3-,代谢性(乳酸)酸中毒;(5)血小板减少或DIC;(6)部分可发热,白细胞升高;(7)30%合并ARF;(8)创伤性RM常有低血容量休克,代谢紊乱及心脏受损。诊断标准有引起横纹肌溶解的病史，临床表现为肌痛、肌无力；血清CK升高超过正常上限的10倍；肌红蛋白血症或肌红蛋白尿；肌电图（肌源性损害）、肌肉活检（非特异性炎症反应）等检查。实验室检测方法及评估(1)肌红蛋白:采用邻联苯甲胺法,传统快速,100g肌肉破坏,肌红蛋白排泄250Lg/ml(正常5Lg/ml)“肌红蛋白半衰期短,敏感性不高,阴性不能排除RM,阳性对RM有诊断价值”当无法区分血红蛋白时,可采用免疫组化红细胞凝集抑制,放免分析或补体固定法进行区别(2)CPK:半衰期可长达1.5d,能正确反应肌肉受损情况,较Mb敏感性高,建议CPK\正常峰值5倍(1000u/L)有诊断价值。(3)酰基肉毒碱:连续光谱法分析Guthrie法收集,筛选脂肪酸氧化疾病相关的RM或无确切病因RM或肌红蛋白尿患者。(4)尿二羧基酸排泄:确定相应的酶缺陷的代谢肌病或RM(5)分子点突变分析:诊断与中链酰基辅酶A脱氢酶(MCAD)缺乏相关的代谢性肌病及RM。(6)长链甘油三酯负荷实验或禁食试验:了解酮体衰竭,协助诊断脂肪酸代谢障碍肌病及RM。(7)99Te-PyrophoshateScintigraphy:评估横纹肌溶解程度鉴别诊断低钾性周期性麻痹：以反复发作的骨骼肌弛缓性瘫痪为特征的常染色体显性遗传病，分为3种类型：家族型，散发型，甲亢型。目前认为它是一种骨骼肌钙通道病。实验室检查可见血清钾浓度明显降低，严重者可出现肌酸激酶的改变。肌肉活检可见肌细胞内空泡形成、肌纤维变性，严重者可见肌纤维弥漫性坏死、肌丝溶解。鉴别诊断格林-巴利综合征：又称急性炎症性脱髓鞘性多发性神经根炎，主要损害多数脊神经根和周围神经，也常累及脑神经。临床表现为对称性四肢弛缓性瘫痪和脑神经损害，伴有轻微的感觉异常，脑脊液出现蛋白-细胞分离现象。病理改变为周围神经组织中小血管周围淋巴细胞浸润、巨噬细胞浸润以及神经纤维的脱髓鞘，严重者可出现继发性轴突变性，神经电生理有特异改变。治疗1病因治疗：早期，减少进一步肌肉损伤2RM本身治疗：早期液体复苏、纠正低血容量、预防急性肾小管坏死、3并发症的治疗急诊救治监测生命体征、留置导尿，保证尿量2ml/kg/h,监测中心静脉压一般处理：局部物理降温、镇静止痛、有创者进行清创止血、肌痛肢体制动、固定骨折部位等早期液体复苏：晶体液输入500ml/h,保证有效的循环血容量、提高肾脏灌注，监测中心静脉压，警惕液体超负荷碱化尿液:积极使用碳酸氢钠，保证尿液PH值在6.5—7.0之间，纠正代酸、高钾，增加尿液中Mb溶解度，减少Mb管型形成，预防ARF1.积极液体复苏，甘露醇及利尿剂使用；2.50%-70%患者需要血液净化治疗血液透析:可控制高钾血症、代谢性酸中毒、液体超负荷、急性心力衰竭及急性肺水肿，但Mb分子量为17000道尔，因此不能清除，不能解决Mb血症；血液滤过：能有效清除Mb，缩短肾功能恢复时间连续性静脉-静脉血液滤过：对于电解质紊乱、无尿的危重病人更有效、安全甘露醇：使用有争议，可能作用机制：1.潜在的血管扩张作用，提高肾血流及肾小球滤过率；2.提高胶体渗透压，改善低血容量，减轻组织水肿；3.渗透性利尿，防止Mb管型堵塞肾小管；4.清除自由基。但使用前必须进行充分的液体复苏。利尿剂：提高肾小管流量，促进Mb排泄，防止Mb凝结。急诊救治ARF的防治病理基础：急性肾小管坏死作用机制：①肾血管收缩致肾血流减少，肾脏低灌注；②肌红蛋白尿持续时间长，大量的Mb堵塞肾小管引起小管内阻塞；③Mb本身的肾毒性，其降解产物对肾小管的毒性损伤，尤其在尿液呈酸性时，可引起肾小管坏死，ARF连续性静脉-静脉血液滤过血液滤过血液透析液体复苏、甘露醇、利尿剂RM的外科治疗筋膜切开减压截肢关节离断临床病例姓名：胡召风性别：女年龄：46岁［主诉］胸闷，气促、乏力2天。于2008年7月9日上午10：30急诊入院。［现病史］患者自诉两天前打麻将时服用别人给的矿泉水后出现，大汗伴有头晕，胸闷气促，全身乏力、四肢酸胀，自个卧床休息，不发热、不咳，无腹痛、端坐呼吸。症状进行性加重，并出现四肢软弱无力，不能起床走动，未诊治。有部分记忆缺失2天后由家人抬送入院。2天来，食欲差大便未解，小便500-800ml/日入院当天呈浓茶样外观。临床病例［既往史］体健，否认药物过敏。［体查］体温正常；心率123次/分；呼吸21次/分；血压103/78mmHg。双侧瞳孔等大等圆，直径4mm,对光反射灵敏，颈软，胸廓对称，双下肺呼吸音低，可及少许细湿罗音。心界稍扩大，心律123次/分齐未及杂音。腹软，无压痛。肝脾不大，四肢肌力3级，肌张力可。病理征未引出。临床病例［实验室检查］7.9１.血常规：WBC40.510E9/L；N90％。2.尿常规WBC4-+/H;RBC++-+++/H;OB++Pr++.３血气分析示；PH7.413BE-11.64.生化；肾功能尿素氮31.50mmol/L；肌酐487.9umol/L肝功能ALT608.3U/L；AST989.4U/L总胆34.5umol/L；胆碱酯酶（正常）心肌酶CK-M1200U/L；LDH2020.9U/L电解质基本正常临床病例４CPA:心影增大５B超:未见异常6.心电图:示窦性心动过速；ST段普遍上抬，T波倒置。临床病例［入院诊断］；1中毒？败血症？（1）中毒性心肌炎（2）中毒性肝衰竭2急性肾功能衰竭临床病例［诊疗经过］予以头孢哌酮/舒巴坦抗炎，贝科能、维生素C保护心肌，肝水解肽护肝，乌司他丁稳定内环境，甲强龙抗休克并告知病危。考虑患者多器官功能损害和衰竭均是因为中毒引起，治疗上予以血透加灌流尽量排除毒物，稳定内环境，并积极明确毒物性质，寻找特效解毒方法。后经公安部门检测患者尿液为甲基苯丙胺中毒（冰毒中毒），无特效解毒剂。反复行透析加灌流，并护心、护肝、护肾稳定内环境等治疗。患者器官损害仍不断加重。临床病例基本治疗过程08/7/911:0008/7/9下午08/7/920:5508/7/10上午08/7/1014:0008/7/12上午08/7/1215：0008/7/