医师定期考核表(简易程序)(1)

医师定期考核表（简易程序）考核年度：2016年姓名性别出生年月年月相片学历毕业学校工作单位参加工作时间年月医师资格证书编码取得时间年月医师执业证书编码取得时间年月执业情况在职/返聘执业经历年执业范围医师行为记录良好行为记录受到的表彰、奖励完成的政府指令性任务取得的科研技术成果不良行为记录违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受到行政处罚、处分情况发生医疗事故情况医师申请简易程序考核理由本人已执业满12年，申请简易程序考核。本人签名：2016年9月1日执业机构评定意见：同意□不同意□执业机构盖章2016年9月1日考核机构复核意见：同意□不同意□工作成绩评定完成工作数量合格□不合格□完成工作质量合格□不合格□完成政府指令性工作情况考核意见合格□不合格□执业机构评定意见：合格□不合格□执业机构盖章2016年9月1日考核机构复核意见：同意□不同意□职业道德评定执业机构评定意见：合格□不合格□执业机构盖章2016年9月1日考核机构复核意见：同意□不同意□个人述职本人遵守医院各项规章制度，全心全意为人民服务，团结同志，严格要求自己，理论知识扎实，基本技能操作熟练，较好地完成了其临床工作，在此考核期间未发生医疗差错。本人签名：2016年9月1日执业机构评定意见：同意□不同意□执业机构盖章2016年12月30日考核机构复核意见：同意□不同意□考核结果考核结论合格□不合格□考核机构盖章2016年12月30日备注注：1.在选定的□内打“∨”。2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。