2019铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识

2019年铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识微生物学特点流行病学诊断治疗MDR-PA散播的控制措施铜绿假单胞菌(Pseudomonasaeruginosa，P．aeruginosa，PA)是一种革兰阴性杆菌，也是临床最常见的非发酵菌，在自然界广泛分布，可作为正常菌群在人体皮肤表面分离到，还可污染医疗器械甚至消毒液，从而导致医源性感染，是医院获得性感染重要的条件致病菌，具有易定植、易变异和多耐药的特点。微生物学特点非发酵菌：是指一大群在厌氧条件下不发酵糖类的革兰阴性杆菌，主要包括假单胞菌属、不动杆菌属、黄杆菌属、产碱菌属等。大多为机会致病菌。近年来此类细菌从住院病人的痰、尿、血液非发酵菌、体液标本中的分离率日渐增高，已成为引起院内感染的重要致病菌。流行病学院内感染，尤其是肺部感染的发病率不断增加。是PA的耐药率居高不下，全球细菌耐药监测数据(SENTRY)显示，PA在HAP致病原中居前几位，同时对常用抗菌药物的耐药率逐年升高。HAP:医院获得性肺炎流行病学我国HAP临床调查结果显示，PA对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别高达70.7％和48.8％。2019年我院第一季度临床抗生素耐药性分析结果显示：哌拉西林他唑巴坦、头孢他啶、氨曲南、亚胺培南、庆大霉素、妥布霉素、环丙沙星、左氧氟沙星对PA的耐药率分别为：14.8%、26.9%、26.4%、20.4%、25.9%、25.9%、27.8%、25.9%。流行病学结构性肺病变如支气管扩张症、慢阻肺、肺囊性纤维化患者是PA感染的高发人群。流行病学耐药机制(1)产生灭活酶：β-内酰胺酶、氨基糖苷类修饰酶、氯霉素乙酰转移酶等(2)膜通透性下降(3)靶位改变(4)细菌生物被膜形成：14元环和15元环大环内酯类抗生素，虽然其自身没有对抗PA的作用，但能抑制生物被膜的形成诊断PA感染的危险因素PA感染的临床表现如何区别定植与感染诊断PA感染的危险因素皮肤黏膜屏障发生破坏，如气管插管等免疫功能低下，如中性粒细胞缺乏等慢性结构性肺病，如支气管扩张症等长期住院，尤其是长期住ICU曾经长期使用第三代头孢菌素、碳青霉烯类或者含酶抑制剂青霉素等抗菌药物，致菌群失调诊断PA感染的临床表现发热、咳嗽、咳黄色或黄绿色脓性痰、痰液黏稠且伴有气急等呼吸道症状影像学无特异性，可表现为弥漫性支气管肺炎，伴有小结节和小的透亮区“微脓肿”在严重全身感染时炎症标志物，如内毒素和降钙素原(PCT)可以出现升高。诊断如何区别定植与感染在呼吸道标本分离到PA的患者是否需要抗菌药物治疗应当参考以下几点：(1)有与下呼吸道感染相符合的临床症状、体征和影像学上出现新的、或持续的、或加重的肺部渗出、浸润、实变；(2)宿主因素，如基础疾病、免疫状态、等；(3)正在接受非抗PA抗菌药物治疗的患者如果病情一度好转，复又加重，在时间上与PA的出现相符合，并排除其他因素引起的病情加重；(4)从标本采集方法、标本质量、细菌浓度(定量或半定量培养)、涂片所见等，综合评价阳性培养结果的临床意义，如痰培养多次提示PA优势生长则具有较大的临床意义。治疗PA下呼吸道感染的治疗原则具有抗PA活性的抗菌药物抗菌药物的合理使用综合治疗治疗PA下呼吸道感染的治疗原则(1)选择有抗PA活性的抗菌药物，通常需要联合治疗；(2)根据药代动力学(PK)／药效学(PD)理论选择正确的给药剂量和用药方式；(3)充分的疗程；(4)消除危险因素；(5)重视抗感染外的综合治疗。治疗具有抗PA活性的抗菌药物具有抗PA活性的抗菌药物莫西沙星无抗PA活性具有抗PA活性的抗菌药物治疗抗菌药物的合理使用抗菌药物的选择：对于分离菌为非MDR—PA的较轻症下呼吸道感染患者，没有明显基础疾病，可以采用上述具有抗假单胞菌活性的抗菌药物单药治疗，通常采用抗PAβ内酰胺类抗生素，如酶抑制剂复合制剂（哌拉西林他唑巴坦）经静脉给药，并给予充分的剂量。氟喹诺酮类和氨基糖苷类可在内酰胺类过敏或其他原因不能使用时采用，或作为联合治疗用药。对耐药PA感染患者的初始治疗应采用联合治疗。治疗抗菌药物的合理使用联合治疗：主要用于MDR—PA下呼吸道感染患者。•β内酰胺类+氨基糖苷类•β内酰胺类+喹诺酮类•喹诺酮类+氨基糖苷类•双β内酰胺类药物治疗，如哌拉西林／他唑巴坦+氨曲南。•对碳青霉烯类耐药尤其是PDR—PA肺部感染，国外推荐在上述联合的基础上再加多黏菌素。治疗抗菌药物的合理使用PK／PD理论的应用时间依赖性抗生素时间依赖性但抗菌后效应持续时间长浓度依赖性抗生素青霉素类、头孢菌素类及其与酶抑制剂复合制剂--日剂量分3-4次给药碳青霉烯类--通过延长滴注时间提高对PA严重感染的疗效氨基糖苷类、氟喹诺酮类、多粘菌素--日剂量单次给药治疗抗菌药物的合理使用局部抗菌药物的雾化治疗：氨基糖苷类、多肽类、喹诺酮类等疗程：对于PA感染的临床诊断不确定且临床症状在3d内稳定者，推荐8d疗程。分离的PA为MDR或PDR菌株，或者为重症PA—HAP，则推荐10～14d疗程，特殊情况下可以适当延长。欧美指南中通常推荐2周疗程。治疗综合治疗