肿瘤患者化疗的静脉护理

肿瘤三科刘有倩第一章化疗是化学药物治疗的简称，是利用化学药物阻止癌细胞的增殖、浸润、转移，直至最终杀灭癌细胞的一种治疗方式。它是一种全身性治疗手段，和手术、放疗一起，并成为癌症的3大治疗手段。化疗治疗对发生局部复发、播散和远处转移能有效控制癌症化学治疗已从姑息性向根治性过渡化疗治疗因疗效较好，能在临床上广泛使用①化疗是治疗一些肿瘤的唯一有效手段。②化疗可治愈的癌症已有10多种，约占全部癌症病人的5%③应用化疗延长生存时间的癌症有：乳腺癌前列腺癌神经母细胞瘤头颈部癌辅助化疗(手术、放疗+化疗)新辅助化疗（化疗+手术）不能手术切除及术后复发转移的中晚期肿瘤癌性浆膜腔积液治疗（胸腔、腹腔、心包腔等）椎管内化疗:白血病及许多实体瘤可以侵犯中枢神经系统，尤其是脑膜最容易受侵动脉插管化疗：肝动脉插管治疗原发性肝癌或肝转移癌1、诊断必须明确：化疗药物不能用于诊断性治疗，不作为安慰剂来使用。2、患者一般状况较好，血象与肝肾功能等正常，才能耐受化疗。化疗过程中应按期检查血象、肝肾功能变化。1、年老体衰或恶病质者；2、已多程放疗或化疗而血象长期很低或有出血倾向者；3、有肝肾功能障碍及心血管功能疾病者；4、贫血、营养障碍及血浆蛋白低下者；5、有骨髓转移者；6、肾上腺皮质功能不全者；7、有感染、发热及其他并发症的病人；8、有心肌病变的病人；9、患老年性慢性支气管炎的病人应禁止使用博来霉素1、强刺激性药物（发泡剂）：阿霉素类、长春瑞滨、长春新碱及撕裂霉素一旦渗出，短时间内可发生红肿热痛，甚至皮肤及组织坏死，也可导致永久性溃烂2、弱刺激性药物（刺激性）：氟尿嘧啶、奥沙利铂、环磷酰胺、异环磷酰胺、紫杉醇、多西他赛可引起轻度组织炎症和疼痛，不导致皮下组织坏死3、非刺激性药物：顺铂、吉西他滨、氨甲喋呤药物对皮肤及组织无明显的刺激，但也应引起注意1.静脉给药期间，细胞毒性药物刺激静脉内壁造成静脉炎2.静脉给药期间药物渗出给药静脉通路3.化学刺激反应（如化疗药物的强酸、强碱或高渗性等）及诱导增殖细胞成熟停滞的作用也可导致局部组织毒性4.化学性蜂窝织炎细胞毒性药物由系统渗出扩散至周围组织，导致局部炎症反应5.自身因素年龄大、病重年老体弱的患者6.疾病因素①上腔静脉压迫综合征②乳癌清扫术后③消化道肿瘤患者八、化疗药物外渗的表现输液部位刺痛逐渐加剧局部肿胀红斑水泡硬结焦痂溃疡4~5d1.肿胀及急性烧灼样痛2.外渗液体在注射部位聚集形成硬结若未加处理，严重者可出现簇疤疹及大水疙，随后出现溃疡或大斑块，或二者皆有，斑块或溃疡下方常可见广泛组织坏死3.溃疡、斑块部位最终出现坚硬的黑色焦痴，焦痴外周的红斑肿胀持续数周4.由于皮下组织受累，可出现关节僵硬、活动受限、神经病变及受累部位灼痛。4.“静脉怒张”反应特征：沿前臂静脉通路方向的绒状皮疹，注药的局部可以有红斑、水肿、硬结、痰痒、触痛、浅表的疤疹和水疤用药停止48小时内这一反应消退，且无残留组织损伤据统计阿霉素应用中3%以上患者出现静脉怒张临床表现5.迟发效应如长春碱渗漏后7d，局部才出现疼痛性红肿6.“记忆现象”也叫：“回忆反应”即第2次输注同种细胞毒药物后，原损伤部位再次出现损害和损害加重。临床表现可表现为轻度红斑、局部不适或疼痛、组织坏死、皮肤溃疡以及深部结构如肌腱和关节损伤局部炎症进一步发展造成局部组织坏死，称为渗出性坏死。8.外渗的后果有多种多西他赛外渗表阿霉素外渗阿霉素（ADM）渗出5-FU持续滴注引起的静脉炎5-FU持续滴注引起的外渗长春新碱（VCR）外渗九、静脉炎的判断标准——WHO规定的静脉反应分级标准无不良反应输液部位有发红，伴有或不伴有疼痛；输液部位疼痛伴有发红和/或水肿穿刺点疼痛3-5天，局部发红/肿胀，静脉有条索状改变，未触及硬结疼痛不能耐受/停药Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级Ⅴ级Ⅰ级260级1级2级3级4级没有症状输液部位有发红，伴有或不伴有疼痛输液部位疼痛伴有发红/水肿为输液部位疼痛伴有发红/水肿，条索样物形成，可触摸到条索状静脉输液部位疼痛伴有发红/水肿，条索样物形成，可触及的静脉索状物长度大于1英寸(2.5cm)有脓液流出十一、选用静脉时的注意事项①避免在肘窝处注射此部位发生药物外渗不易被发现②不宜选手足背小血管应避开肌腱神经、关节部位外渗后可能引起永久性损伤③最佳部位是前臂静脉可以防止损伤肌膛和神经避免在同一部位多次穿刺长期化疗的患者注意保护大静脉十一、选用静脉时的注意事项④下肢化疗，一般不选用。下肢静脉易于栓塞血流速度慢；特殊：上腔静脉阻塞综合征的患者化疗必须选择下肢⑤腋窝淋巴结清扫的患者应避免在患侧上肢进行化疗。十二、合理选用静脉血管器材选择合适的血管通道器材进行静脉治疗1.提高临床治疗效果减少并发症的机会提高病人舒适度和满意度2.节约医疗资源节省护理时间节约病人的总体治疗费用十二、合理选用静脉血管器材①皮下软性留置输液针优于标准静脉注射针②预期可能有复合输液时，应考虑中心静脉导管；③控制微粒输入：护士应严格无菌操作治疗室尽可能采用空气净化技术以减少空气中的微粒污染应用精细输液过滤器十三、护理1.配药2.病人的健康教育3.给药原则4.药物预防5.外渗处理6.功能锻炼1.配药①掌握化疗药物给药浓度以适当种类以及适当剂量的稀释液溶解药物②掌握化疗药物给药的方法：先注入生理盐水确认有回血无渗漏后可注入化疗药不能用化疗药液的针头直接穿刺或拔针联合用药时，应先了解药物刺激性的大小原则上应先注入非发疱剂如均为发疱剂：应先注入低浓度的，两种化疗药物之间用等渗液快速冲洗，给止吐药加入壶时应在普通液中给入。③掌握化疗药物给药速度速度不宜过快20ml药液至少需3min以上以5ml/min的速度注入避免血管在短时间内受到强烈刺激而出现损害2.病人的健康教育①化疗前的宣教特别是初次用药应做好解释、消除恐惧感②输液前应讲解药物渗出的临床表现出现局部隆起疼痛输液不通畅③教会患者关闭输液器水止，及时呼叫护士④化疗渗漏后必须告知患者以后行静脉化疗时不能在此部位行穿刺输注以免发生药物记忆现象3.给药原则化疗给药必须由经验丰富的护理人员执行或指导①注射化疗药物前应检查是否有回血如果发现外渗明显•应及时另选注射部位•避免使用同一静脉远端②如果同时使用多种药物应先注人非发疱性药物两种均为发疱性•应先注人稀释量最少的一种•两次给药之间应用生理盐水或5%葡萄糖液冲洗管道。③输液中加强观察任何阻塞的迹象均需立即停止输液并检查应尽快给予稀释溶液避免局部组织与药物长时间接触避免药物浓缩造成损伤。④输入化疗药物后,用生理盐水或5%葡萄糖液充分冲洗管道和针头后再拔针。4.药物预防①静脉用药静脉输注25%硫酸镁预防诺维苯（长春瑞滨），可使静脉炎发生率明显降低。②注射刺激性强的药物前后0.5%普鲁卡5ml～10ml地塞米松2.5mg生理盐水30ml地塞米松2.5mg静脉推注或4.药物预防③输完化疗药物后用生理盐水250ml快速灌注④药物外敷在输注化疗药物前，将50%硫酸镁纱布沿静脉走行湿敷在注射的静脉上至化疗液体全部滴完，拔针后1min～2min停止湿敷⑤贴剂的应用在化疗前将硝酸甘油贴剂贴于穿刺点对化疗所致静脉炎起到预防作用在化疗后将喜辽妥涂在静脉上对化疗所致静脉炎起到预防作用5.静脉输注药外渗处理原则1.停止输液，保留针头，回抽外渗药物；2.抬高肢体；3.注射拮抗剂或解毒剂。4.若无解毒剂可用2%普鲁卡因2ml加生理盐水5～10m1（使用普鲁卡因前应做过敏试验）。用50-100mg氢化可的松于患处注射氟轻松软膏或如意金黄散外敷，也可用硫酸镁湿敷。5.给予镇痛药和(或)抗炎药。6.对坏死形成者，将坏死组织切除。阿霉素外渗后不同处理的结果金黄散外敷组能缩小溃疡面积,但疗效不够稳定,个别溃疡面积大而且色泽比空白组更为焦。二甲亚砜组溃疡面积缩小明显且色泽、痂块内陷也较浅拮抗剂和解毒剂及使用方法丝裂霉素MMC：用二甲亚砜1～2ml外渗部位局部注射1次，立即治疗，对迟发性溃疡可能无效。MMC易引起严重溃疡有报告用维生素B6局部注射可减轻其组织损伤；用硫代硫酸钠注射于外渗处（即10%硫代硫酸钠4ml加注射用水6ml配置而成）维生素C局部静注，都可以起到直接灭活的作用。拮抗剂和解毒剂及使用方法长春碱VLB、阿柔比星VCR、长春地辛VSD透明质酸酶于外渗部位皮内多次注射，本方法可加快外渗药物吸收，热敷增加药物全身吸收，皮质类固醇和局部冷敷会加重毒性。上述药物局部刺激性比较强，应尽可能避免使用外周血管。乐沙定（奥铂）类药外漏1周内禁冷敷。长春新碱和长春瑞滨NVB等植物类药物血管外漏后，热敷有一定的疗效。拮抗剂和解毒剂及使用方法多柔比星ADM、DRB（柔红霉素）抬高患肢休息24～48小时，局部用冰袋、冰水冷敷，在可耐受的情况下维持24小时，疼痛、红斑、肿胀超过48小时，约1/3患者发生溃疡，可请外科医生清创。6.功能锻炼指导患者做手指伸屈活动，让五指尽量分开，再用力握拳，反复交替进行，20遍/次，5～10次/d；6.功能锻炼做腕背伸及腕屈曲活动，动作要求慢而有力，能较好地促进局部血液循环有利于渗漏后手臂功能的恢复56使神经末梢及细胞的敏感性降低冰敷减轻疼痛及对组织细胞的损害局部血管收缩，减少局部水肿和药物的扩散减轻局部组织的损害拓展延伸——地塞米松的药理地塞米松具有稳定溶酶体膜增加肥大细胞颗粒有效地抑止炎症介质、组胺、五羟色胺的成分释放拓展延伸——地塞米松的药理地塞米松降低血管壁和细胞膜的通透性增强细胞对各种刺激的耐受性对抗各种原因引起的炎症反应减少渗出具有多种化学成分，如蒽醌类化合物、脂类、有机酸等能够清热解毒、散淤、软化血管促进血液循环促进皮肤组织修复属茄科植物,含有大量的无机盐多种营养成分具有促进结缔组织中细胞间质的合成抑制透明质酸和纤维素溶解酶保持细胞间质完整增加毛细血管致密度减低其通透性、脆性对黏膜上皮细胞及血管内皮细胞具有修复再生功能土豆的龙葵碱具有杀菌、消炎作用拓展延伸——喜辽妥软膏的药理含有磺酸酯粘多糖改善患处血液循环，吸收渗液，治愈水肿及浮肿用药后，能迅速消除患处痛楚和压迫感觉，缓解肿胀，吸去渗出液体，促进机体组织的复原有助于减轻症状和恢复拓展延伸——封闭疗法采用封闭注射可阻止药物与细胞组织结合，有形十字交叉法封闭。方法：一旦发现药物外渗拔针后保留针头接注射器回抽皮下的药物，然后注入解毒剂。例如，盐酸阿霉素所致的组织损伤，用2%利多卡因1ml加地塞米松5mg采用十字交叉法封闭和二甲亚砜外涂疗效要优于金黄散外敷发生化疗药外渗的应急预案化疗药物外渗立即停止化疗药液的注入，保留针头，回抽漏于皮下的药液，然后拔除针头通知主管医生及病房护士长局部封闭局部冰敷进一步治疗加强交班、密切观察局部变化做好记录总结在化疗药物输注过程中强调从细节入手加强化疗药物输注过程各个环节的安全防范预防渗漏，发生渗漏后及早处理例如地塞米松在化疗前后的应用、冲洗液的量、滴速，关系到血管壁残留盖诺是否已被冲洗干净；冰敷、芦荟使用的时间等都是预防静脉炎发生关键性问题，使患者能顺利完成化疗。总结静脉炎的发生率与使用细节是密切相关，且呈正比。化疗渗漏预防、处理等研究较多,随着新药的开发和患者需求的差异，会不断出现新的问题，怎样预防药物对人的损伤也会有新进展。谢谢观看