吞咽困难课件

吞咽障碍概念由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食道括约肌或食道功能受损，由此产生的进食困难。器质性吞咽障碍进食通道异常分类•功能性(神经性)吞咽障碍进食通道完整或基本完整流行病学老年人•87%不同程度的进食困难•68%明确的吞咽障碍•46%经口摄食困难•35%进食姿势不良脑血管意外(急性期)•29%~64%的患者出现不同程度的吞咽障碍•多伴有构音障碍、摄食困难吞咽障碍并发症吸入性肺炎窒息营养不良脱水心理障碍等吞咽障碍独立危险因素早期诊断、早期评定、早期治疗发病机制•脑干或双侧皮质延髓束•单侧核上性吞咽困难损伤临床诊断正常吞咽：流畅、协调异常吞咽：食物滞留于口腔中饮水呛咳流口水或痰多咽部有异物感等吞咽时食物倒流入鼻腔或口腔原因不明的发热或吸入性肺炎进食后声音嘶哑或突发呼吸困难等病因分析器质性吞咽障碍进食通道异常─头颈部癌症等手术切（口腔癌、喉癌、食道癌）–喉部及气管切开–化学物质灼伤、烧伤等•功能性(神经性)吞咽障碍进食通道完整或基本完整–参与进食活动的肌肉暂时失去了神经的控制（神经性疾病）–肌肉、骨骼运动不协调（年老体弱,痴呆,重症肌无力）摄食-吞咽过程•先行期（认知期）•准备期•口腔期（第1相）•咽部期（第2相）•食管期（第3相）1、先行期（认知期）•食物认知：硬度、一口量、温度、味道、气味；半侧空间忽视有进食残留•摄食程序：进食速度；狼吞虎咽、异食•纳食动作：食具失用、进食强迫哭笑、吞咽开始困难、2、准备期•指摄入食物至完成咀嚼的过程，为吞咽食物做准备•咀嚼运动：舌、齿、唇的协调运动•食团形成：食物和唾液的混合形成易于吞咽的食团•味觉障碍者咀嚼和食团形成障碍3、口腔期•指咀嚼形成的食团送入咽部这一吞咽过程•咀嚼完成后舌尖抵住上颚将食团从舌尖部送往口峡部•舌肌运动障碍者4、咽部期•食团通过反射运动由咽部向食管移动的过程（吞咽反射）•舌根挤压咽后壁，喉部抬高，喉腔封闭，会厌下倾，食道入口括约肌松弛，咽部收缩将食团送入食道•假性球麻痹者易发生误咽和食物咽喉残留5、食管期•以蠕动运动把食团由食管向胃部移送的阶段•三处生理性狭窄：食管入口处的下咽（环状咽肌）、大动脉和支气管相交处、贲门处（食管胃括约肌）•各种原因导致的食管蠕动障碍吞咽障碍的临床评估吞咽功能筛查饮水试验（日本学者洼田氏提出）灵敏度为42%~92%，特异度为9%~91%。具体操作：患者取坐位，以水杯盛温水30ml，嘱患者如往常一样饮用，注意观察患者饮水过程，并记录饮水所用时间。（1）能一次饮完，无呛咳及停顿（2）分两次饮完，无呛咳及停顿（3）能一次饮完，但有呛咳（4）分两次饮完，但有呛咳（5）有呛咳，全部饮完有困难（1）正常范围：一次饮完，在5秒内（2）可疑：一次饮完，在5秒以上；分两次饮完（3）轻度障碍：上述3项（4）中度障碍：上述4项（5）重度障碍：上述5项功能性检查•食道吞钡造影检查•气钡双重食道造影检查•吞咽X线荧光透视检查•吞咽电视内窥镜检查•测压检查•咽部荧光核素扫描检查•超声检查•表面肌电图检查•脉冲血氧定量法康复治疗•口面肌群训练•唇运动•舌运动•温度刺激——激发吞咽反射•按摩•吞咽肌群神经肌肉电刺激（NMES）进食注意事项和指导•不要让认知障碍患者直接从口进食•环境安静•合适的食物•必要时禁止喝水•身体保持直立位•缓慢进食•少量多次•口令•药物的处理屏气-发声运动患者坐在椅子上，双手支撑椅面做推压运动，屏气。此时胸廓固定、声门紧闭；然后，突然松手，声门大开、呼气发声。此运动不仅可以训练声门的闭锁功能、强化软腭的肌力而且有助于除去残留在咽部的食物。舌肌训练让舌做水平前伸、后缩、侧方运动和舌背抬高运动，并用勺或压舌板给予阻力。或用舌尖舔下唇后转舔上唇，按压硬腭部等。如果不能做自主运动，可由医师用纱布轻把持舌进行上下左右运动。当患者舌有一定运动功能时，面、颊、唇等肌肉的功能训练如练习吹气、吹口哨、吹口琴、缩唇、微笑等来促进唇的运动，加强唇的力量。咽部冷刺激系使用冰冻的棉棒沾少许水，轻轻刺激软腭、舌根及咽后壁，然后嘱患者做空吞咽动作。寒冷刺激能有效地强化吞咽反射，反复训练可使之易于诱发而且吞咽有力，使吞咽反射易于发生。咽部冷刺激与空吞咽