围绝经期综合征(2011-04)

围绝经期综合征的特点与对策南京医科大学第一附属医院吴洁围绝经期综合征的特点绝经绝经本身不是病，是一个在进化中被忽略的问题有严重的症状是老年女性慢性疾病的原因严重影响生活质量和健康是一个需要解决也可以解决的医疗问题定义围绝经期•指围绕绝经的一段时期，包括从接近绝经出现与绝经有关的内分泌、生物学和临床特征起至最后一次月经后一年，即绝经过渡期至最后一次月经后一年围绝经期综合征•妇女绝经前后由于性激素减少所致的一系列躯体及精神心理症状血管舒缩症状睡眠障碍月经紊乱心境变化阴道萎缩性欲减退皮肤皱缩骨质疏松症动脉粥样硬化冠心病脑血管疾病40岁50岁绝经60岁绝经相关的症状和疾病围绝经期综合征的临床特点1.月经改变2.血管舒缩症状3.阴道干燥/性交困难4.绝经过渡期尿失禁5.情绪，性欲，抑郁6.异常子宫出血7.骨、关节症状与骨量减少8.代谢综合征9.体重指数的增加及体脂分布的改变月经改变绝经前平均约有4年时间发生月经紊乱•月经周期不规则•持续时间长•月经量增加由于卵巢无排卵及雌激素水平的波动，易发生子宫内膜癌及癌前病变血管舒缩症状绝经过渡期最常见的症状：潮热和出汗等如无禁忌，激素治疗通常作为血管舒缩症状的一线治疗•需要避孕：口服避孕药•无需避孕：激素补充治疗•其他选择：5羟色胺摄取抑制剂（SSRIs）、植物雌激素、生活方式改变等阴道干燥/性交困难阴道干涩和低雌激素水平的关系是肯定的症状严重者：雌激素治疗•局部治疗•优点：全身雌激素水平剂量低，减少如刺激子宫内膜增生、子宫出血、乳房触痛等不良反应•低剂量短期阴道局部雌激素用药无需联合孕激素绝经过渡期尿失禁尿失禁在女性中的发生率随年龄增长而增加•20岁（3~5%）30岁（8~9%）50岁（12~15%）绝经过渡期女性•急迫性尿失禁和/或膀胱过度活化症抗胆碱能类药物，亦可合并局部雌激素用药心理治疗和SSRIs类抗抑郁药也有一定效果•单纯压迫性尿失禁外科手术治疗绝经过渡早期晚期•性功能（性反应/性活动次数/性欲）与雌激素水平同时下降评估情绪和性欲相关症状•需排除抑郁症、甲状腺功能疾病治疗•药物：激素治疗有直接益处•心理社会方面：精神病学家或心理学家的参考情绪，性欲，抑郁异常子宫出血激素水平的波动和停止排卵导致绝经过渡期常见的子宫异常出血•月经过多、月经不规则出血、月经频发•排除器质性病变激素治疗•可以有效地治疗功能失调性子宫出血•有避孕需要且有潮热等症状—OC是一线治疗•药物治疗失败—可考虑子宫内膜切除术骨、关节症状与骨量减少骨吸收大大增加，成骨作用和骨矿物质密度显著减少补钙、戒烟、负重运动绝经过渡期是骨质疏松高危妇女激素治疗的理想时间代谢综合征代谢综合征(metabolicsyndrome,MS)•以中心性肥胖、糖尿病或糖调节受损、高血压、血脂异常以及胰岛素抵抗为共同病理生理基础，以多种代谢性疾病合并出现为临床特点的一组临床症候群•代谢综合征是心脑血管疾病的前奏•肥胖，特别是中心性肥胖、胰岛素抵抗和高血糖是MS的核心要素•女性一旦进入绝经期，产生MS和心血管疾病可能性比男性大得多•由于女性心脏病症状不如男性明显，一旦发现得了心脏病，一年内死亡的几率超过男性约5倍。体重指数的增加及体脂分布的改变绝经前后，体重和体重指数随年龄增加，同时伴随腰/臀比增加脂质水平的恶化阻止体重增加和相关心血管危险的最有效措施是保持或者增加体力活动水平体力活动和健康低脂饮食可能对其他心血管危险因素有效围绝经期综合征处理对策绝经过渡期和绝经后期的管理对卫生保健专业人员、绝经过渡期和绝经后期妇女进行关于绝经后期管理(包括HRT)知识的教育应根据HRT的适应证，对有需要的妇女提供HRT的相关信息，特别是HRT可以带来的益处在开始HRT治疗前，应据其自身状况告知并分析治疗的利弊绝经过渡期和绝经后期的管理定期随访：对使用者进行HRT的受益和危险评估，以决定使用者是否继续使用HRT方案应个体化当为使用者提供咨询时，涉及治疗弊处时，应提供绝对数字结果而非百分比，以避免使用者出现不必要的恐慌绝经妇女的健康生活方式HRT只是绝经过渡期和绝经后期管理的一个组成部分，健康的生活方式在任何时候均十分重要鼓励绝经过渡期和绝经后期妇女进行规律运动，降低总死亡率和由心血管疾病引起的死亡率经常参加运动者的身体情况、代谢平衡状况、肌肉力量、认知度以及生命质量更好，并且其心脑血管不良事件、卒中、骨折以及乳腺癌的发生率可显著降低绝经妇女的身体锻炼避免肌肉-关节-骨骼系统损伤锻炼的最佳方式•≥3次/周，≥30min/次，强度中等•每周增加2次额外的抗阻力练习，益处更大保持正常的体重•在绝经后妇女中，肥胖(BMI≥25kg/m2)已成为一个日益严重的问题•体质量若减轻5~10％，能有效改善与肥胖相关的多种异常状况绝经妇女的健康饮食推荐的健康饮食基本组成包括：•每日进食水果和蔬菜不少于250g，全谷物纤维，每周2次鱼类食品，低脂饮食•应限制食盐摄人量(6g/d)，妇女每日饮酒量不应超过20g其他提倡戒烟积极改进生活方式增加社交活动和脑力活动药物治疗激素补充治疗HormoneReplacementTherapy,HRT非激素类药物治疗中医治疗植物药…..激素补充治疗HRT是针对绝经相关健康问题而采取的一种医疗措施，可有效缓解绝经相关症状，从而改善生活质量在卵巢功能开始衰退并出现相关症状时即可开始应用HRT激素补充治疗适应证•绝经相关症状(A级推荐)潮热、盗汗、睡眠障碍、疲倦、情绪障碍如易激动、烦躁、焦虑、紧张或情绪低落等•泌尿生殖道萎缩相关的问题(A级推荐)阴道干涩、疼痛、排尿困难、性交痛、反复发作的阴道炎、反复泌尿系统感染、夜尿多、尿频和尿急•低骨量及骨质疏松症(A级推荐)有骨质疏松症的危险因素(如低骨量)及绝经后期骨质疏松症激素补充治疗禁忌证•已知或可疑妊娠•原因不明的阴道流血•已知或可疑患有乳腺癌•已知或可疑患有性激素依赖性恶性肿瘤•最近6个月内患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病•严重肝及肾功能障碍•血卟啉症•耳硬化症•脑膜瘤(禁用孕激素)等激素补充治疗慎用情况•慎用情况并非禁忌证，是可以应用HRT的•但在应用前和应用过程中，应该咨询相关专业的医师，共同确定应用HRT的时机和方式，同时采取比常规随诊更为严密的措施，监测病情的进展激素补充治疗慎用情况•子宫肌瘤•子宫内膜异位症•子宫内膜增生史•尚未控制的糖尿病及严重高血压•有血栓形成倾向•胆囊疾病•癫痫•偏头痛•哮喘•高催乳素血症•系统性红斑狼疮•乳腺良性疾病•乳腺癌家族史激素补充治疗HRT的初步评估•目的：判断有无适应证、禁忌证和慎用情况1.病史询问2.身体检查3.实验室检查（血常规、空腹血糖、血脂、肝功能、肾功能、宫颈细胞学检查）4.辅助检查（盆腔B超、乳腺B超或钼靶照相、骨密度测定）激素补充治疗HRT的随访及管理•目的：评估HRT的疗效和可能出现的不良反应，并再次评估适应证、禁忌证和慎用情况•开始HRT后，可于1~3个月内复诊，以后随诊间隔可为3～6个月，1年后的随诊间隔可为6～12个月•若出现异常的阴道流血或其他不良反应，应随时复诊激素补充治疗HRT的随访及管理•每次复诊须仔细询问病史及其他相关问题•推荐每年1次身体检查：血压、体质量、身高、乳腺及妇科检查等•推荐每年1次辅助检查：盆腔B超、血糖、血脂及肝、肾功能检查，乳腺B超或钼靶照相•每3～5年测定骨密度1次•根据患者情况，可酌情调整检查频率HRT的常用药物及其剂量HRT持续时间•个体化用药•综合考虑治疗目的和危险的前提下•使用能达到治疗目标的最低有效剂量•没有必要限制HRT的期限•至少每年进行1次个体化危险/受益评估•根据评估情况决定疗程的长短，并决定是否长期应用•当受益危险时，即可继续给予HRTHRT的常用药物及其剂量药物剂量•可以考虑应用较现有标准用法更低的剂量•口服结合雌激素(倍美力)0.3~0.45mg/d戊酸雌二醇片(补佳乐)0.5~1mg/d替勃龙(利维爱)1.25mg/d•经皮每日释放17β-雌二醇25μg或等量制剂HRT的常用药物及其剂量添加孕激素的原则•有子宫：雌激素增加子宫内膜癌发生风险，应加用孕激素•已切除子宫：不必加用孕激素•在雌激素持续用药的情况下，孕激素应持续或周期性添加，如每月给予孕激素不短于10～14d•含孕激素的宫内节育器或不添加孕激素的超低剂量雌激素补充治疗的安全性，尚无充分资料证实HRT的常用药物及其剂量HRT用药途径•口服途径•非肠道途径经皮经阴道HRT的常用药物及其剂量7-甲基异炔诺酮•其他名称：替勃龙、利维爱、紫竹爱维•2.5mg/片•在体内代谢后具有雌、孕和雄三种激素的活性•其在子宫内膜处具有孕激素活性，因此有子宫的绝经后期妇女，应用此药时不必再加用其他孕激素HRT的常用方法单用孕激素•周期使用，用于绝经过渡期，调整卵巢功能衰退过程中出现的月经问题单用雌激素•适用于已切除子宫的妇女HRT的常用方法联合用药：适用于有完整子宫的妇女•序贯用药模拟生理周期，在用雌激素的基础上，每月加用孕激素10~14d周期性：每周期停用雌、孕激素5~7d连续性：连续应用雌激素•联合用药每日均联合应用雌、孕激素周期性：每周期停用药物5~7d连续性：连续用药不停顿HRT的常用方法序贯方案•常有周期性出血，也称为预期计划性出血•适用于年龄较轻、绝经早期或愿意有月经样定期出血的妇女连续性用药方案•可避免周期性出血•适用于年龄较长或不愿意有月经样出血的绝经后期妇女•但在实施早期，可能有非计划性出血，通常发生在用药6个月以内HRT的用药剂量和具体用法HRT原则上应选用最低的有效剂量单纯雌激素补充治疗•结合雌激素0.3~0.625mg/d•戊酸雌二醇0.5~2mg/d•连续应用HRT的用药剂量和具体用法周期性序贯治疗•结合雌激素0.3~0.625mg/d或戊酸雌二醇片l~2mg/d•醋酸甲羟孕酮4~6mg/d或地屈孕酮l0mg/d或微粒化黄体酮胶丸100~300mg/d•停药2~7d后再开始新一周期连用21~28d后10~14d加用HRT的用药剂量和具体用法连续性序贯治疗•结合雌激素0.3~0.625mg/d或戊酸雌二醇片1～1.5mg/d•每间隔2周加服不间断×2周醋酸甲羟孕酮4~6mg/d或地屈孕酮10mg/d或微粒化黄体酮胶丸100~300mg/dHRT的用药剂量和具体用法连续性联合用药•连续应用倍美罗•结合雌激素0.3~0.45mg/d或戊酸雌二醇片0.5~1.5mg/d•同时加用醋酸甲羟孕酮1~3mg/d或地屈孕酮5mg/d或微粒化黄体酮胶丸100mg/d•连续应用替勃龙，剂量为1.25~2.5mg/d局部雌激素的应用阴道局部应用雌激素能明显改善泌尿生殖道萎缩的症状局部用药•仅为改善泌尿生殖道萎缩症状时，推荐阴道局部用药•对肿瘤手术、盆腔放疗、化疗及其他一些局部治疗后引起的症状性阴道萎缩和阴道狭窄者，推荐阴道局部用药•每日1次，连续使用2周症状缓解后，改为每周用药2～3次局部雌激素的应用局部用药注意事项•不经阴道黏膜吸收的雌激素（如普罗雌烯阴道片和乳膏），理论上无需加用孕激素，但尚无资料提示长期(1年)应用的全身安全性•现有证据表明，短期(3个月内)局部应用低剂量可经阴道黏膜吸收的雌激素—结合雌激素软膏(活性成分：0.625mg/g)和雌三醇乳膏(活性成分：1mg/g)治疗泌尿生殖道萎缩时，通常不需要加用孕激素，但同样尚无资料提示长期(1年)局部应用的全身安全性局部雌激素的应用局部用药注意事项•目前，尚无充足的研究结果推荐局部使用常规剂量雌激素1年以上者子宫内膜的保护方法，因此，长期使用者，应监测子宫内膜，根据检测情况决定是否定期应用孕激素•对于阴道局部应用较大剂量雌激素，或者用药中出现突破性阴道流血症状时，需要在密切监护下加用孕激素非激素制剂的应用对于不愿意接受HRT或存在HRT禁忌证的妇女，可选择其他非激素制剂来治疗绝经症状•植物