脾胃科中医诊疗方案(试行)

脾胃科中医诊疗方案目录肠结病（不完全性肠梗阻）中医诊疗方案（试行）………………429胃脘痛（胃癌前病变）中医诊疗方案（试行）……………………433便秘病（便秘型肠易激综合征）中医诊疗方案（试行）…………439大肠息肉（结肠息肉）中医诊疗方案（试行）……………………443呕吐病（急性胃炎）中医诊疗方案（试行）………………………447脾胃科中医诊疗方案（试行）脾胃科中医诊疗方案脾胃科中医诊疗方案肠结病（不完全性肠梗阻）中医诊疗方案（试行）一、诊断（一）疾病诊断1．中医诊断：参照《中医急诊学》（普通高等教育“十五”国家级规划教材，中国中医药出版社，2007年）。（1）主要症状：不同程度和性质的腹痛，腹胀，呕吐，排气排便减少或停止。（2）影像学检查：立位腹部平片或腹部CT扫描可见小肠、结肠充气扩张，可见液平面。具备2个主症以上，结合影像学检查结果即可确诊。本病可见于任何年龄段，以术后、年老体弱者多见，常反复发作，难以根治。2．西医诊断：参照《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2006年），《外科学》（卫生部“十一五”规划教材·第七版，人民卫生出版社，2008年）。（1）主要症状：不同程度和性质的腹痛，腹胀，呕吐，排气排便减少或停止。（2）体征：腹部改变为主，腹部可见肠型和蠕动波；可有压痛，或可触及包块；叩诊鼓音；听诊肠鸣音活跃、有气过水声或金属音，或肠鸣音减弱或消失。（3）影像学检查：立位腹部平片或腹部CT扫描可见小肠、结肠充气扩张，可见液平面。（二）证候诊断1．气机壅滞证：腹胀如鼓，腹中转气，腹痛时作时止，痛无定处，恶心，呕吐，无矢气，便闭。舌淡，苔薄白，脉弦紧。2．实热内结证：腹胀，腹痛拒按，口干口臭，大便秘结，或有身热，烦渴引饮，小便短赤。舌红，舌苔黄腻或燥，脉滑数。3．脉络瘀阻证：发病突然，腹痛拒按，痛无休止，痛位不移，腹胀如鼓，腹中转气停止，无矢气，便闭。舌红有瘀斑，苔黄，脉弦涩。4．气阴两虚证：腹部胀满，疼痛，忽急忽缓，喜温喜按，恶心呕吐，大便不通，乏力，面白无华，或有潮热盗汗，舌淡或红，苔白，脉细弱或细数。二、治疗方案（一）辨证选择口服（或胃管注入）中药汤剂或中成药1．气机壅滞证脾胃科中医诊疗方案治法：行气导滞，理气通便。推荐方药：厚朴三物汤加减。选用厚朴、生大黄、炒枳实、炒莱菔子、砂仁、川楝子、炙甘草等。中成药：四磨汤口服液等。2．实热内结证治法：泻热导滞，通里攻下。推荐方药：大承气汤加减。选用生大黄、炒枳实、芒硝、厚朴、黄芩、延胡索、白芍、甘草等。中成药：莫家清宁丸等。3．脉络瘀阻证治法：活血化瘀，行气通便。推荐方药：桃仁承气汤加减。选用桃仁、丹参、当归、生大黄、炒枳实、厚朴、延胡索、白芍、炙甘草等。4．气阴两虚证治法：益气养阴，润肠通便。推荐方药：新加黄龙汤加减。选用麻子仁、苦杏仁、生大黄、枳实、厚朴、太子参、生地、麦冬、当归、黄芪、甘草等。中成药：麻仁滋脾丸等。中药胃管注入：禁食患者，可按上述辨证分型，选用相应的中药方剂，每剂熬煎150ml，冷却至适宜温度，经胃管内注入，每次50mL，闭管保留2～3小时，3次/天，直至腹痛、腹胀、呕吐等症状缓解，肠鸣音恢复，大便通畅。（二）针灸治疗1．体针：主穴：足三里、大横、大肠俞、内关、气海、天枢。寒凝者，可加关元、中脘，或灸气海、神阙。热结者，可加曲池、合谷、支沟。食积者，可加梁门、内庭。虫积者，可加阳陵泉、四缝。气滞者，可加中脘、行间。脉络瘀阻者，可加血海等气阴两虚者，加脾俞、肾俞。操作方法：患者取仰卧位，肢体穴位垂直进针1.5寸，腹部穴位与腹平面呈45度角脾胃科中医诊疗方案斜向下进针1.5～2寸。每隔5～10分钟重复手法1次，留针30分钟。诸穴均施捻转提插，酌情采取泻法或补法。2．电针：取足三里、天枢穴。腹穴接阴极，下肢穴接阳极，施术3min后接中频刺激，留针20～30分钟。可酌情重复施术，1～2次/天，年老体弱者不适宜。3．耳针：取交感、大肠、小肠穴，耳穴埋针固定，或用王不留行子固定在穴位上，间断指压。（三）其他疗法1．中药灌肠功效：将中药直达患处，起到缓解腹痛、行气通便的作用。方药：生大黄、炒枳实、厚朴、桃仁。用法：一剂煎水200ml，制成灌肠液，以100ml作灌肠，保留30分钟，每日2次。2．中药外敷可选用中药单味（如生大黄、芒硝、吴茱萸、生姜、葱白等）或复方（可参考上述中药方剂）研末，调以鸡蛋清或蜂蜜，装入棉布袋内，封闭后平铺于患者上腹部（中脘）、脐部（神阙穴、天枢）紧贴皮肤，进行热敷，30min/次，每日1～2次，共5天。（实热内结者不适用）3．肛管排气。4．胃肠动力治疗仪：可酌情选用。（四）内科基础治疗各种类型的不完全性肠梗阻均采用内科基础治疗，参考《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2006年），《外科学》（卫生部“十一五”规划教材·第七版，人民卫生出版社，2008年）。主要包括：常规抑酸，营养支持、纠正水、电解质紊乱等治疗，必要时抗炎治疗。（五）护理调摄密切观察病情变化，记录血压、脉搏、体温、呼吸变化；记录24小时出入液体量；记录呕吐次数、量、性状与颜色的改变；记录胃液的量与性状的改变；注意观察腹痛发作的次数与间隔时间；记录有无排气及排便。根据不同证型进行辨证施护、饮食指导、情志调摄及健康教育等。三、疗效评价（一）评价标准1．总体疗效评价参照《中药新药临床研究指导原则》（人民卫生出版社，1997年版，第3辑）肠梗脾胃科中医诊疗方案阻的疗效标准制定：临床痊愈：症状、体征消失，恢复排气排便，腹部X线影像恢复正常。显效：腹痛消失，腹胀减轻，恢复排气排便，无恶心呕吐，腹部X线影像恢复正常。有效：腹痛腹胀减轻，有排气排便，无恶心呕吐，腹部X线影像有所改善。无效：治疗后症状、体征、腹部X线无改善，甚或加重者。2．症状疗效评价按计分法算出相应的比率和总有效率。（1）症状分级表参照《诊断学》（卫生部“十一五”规划教材·第七版人民卫生出版社，2007年），《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2006年），《外科学》（卫生部“十一五”规划教材·第七版，人民卫生出版社，2008）年。症状Ⅲ级（+++）Ⅱ级（++）Ⅰ级（+）0级（-）计分腹痛腹痛不能忍受腹痛能忍受腹痛较轻无腹痛腹胀腹胀满辗转不安腹胀能忍受腹胀较轻无腹胀呕吐不进食也呕吐进食吐，不进食不吐可进食少许流食，不吐。无排便排气无排便排气不排便，有少许排气排便、排气不爽能排便排气肠鸣音消失3～5分钟未听到明显减弱每分钟低于1次少于正常每分钟1－3次正常每分钟4－5次亢进次数多且声音高亢，甚至有高调金属音活跃音调不特别高亢无高调金属音每分钟10次以上次数多每分钟6～10次正常每分钟4－5次总积分（2）疗效指数按每级3分计，即Ⅰ级3分、Ⅱ级6分、Ⅲ级9分计算疗效指数：疗效指数=（治疗前症状总分-治疗后症状分数）/治疗前症状总分×100%疗效指数＜40%为无效；41%～60%为有效；61%～80%为显效；80%以上为临床治愈。（二）评价方法1.入院时的诊断与评价：在1～2天内完成。内容包括评价标准的各项内容。2．治疗过程中的评价：对中医证候学内容进行定期评价。3．出院时的评价：对所有患者按照“评价标准”，从症状、体征、理化检查方面进行评价。脾胃科中医诊疗方案胃脘痛（胃癌前病变）中医诊疗方案（试行）一、诊断（一）疾病诊断1．中医诊断：参照《慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见》（中华中医药学会脾胃病分会，2010年）及《中医内科常见病诊疗指南（中医疾病部分）》（中华中医药学会.中国中医药出版社，2008年）。主要症状：胃脘部疼痛、胀满、痞闷。次要症状：嗳气、吐酸、纳呆、胁痛、腹胀、疲乏、消瘦等。可见于任何年龄段，以中老年多见，常反复发作，根治难度大。具备1个主症、2个次症，参考病史，结合组织学检查结果亦可确诊。2．西医诊断：参考《中国慢性胃炎共识意见》（中华医学会消化病学分会，2006年）、消化道上皮性肿瘤新国际分类（维也纳分类）（1998年）。常见上腹部疼痛、腹胀、早饱、食欲减低、或伴有烧心反酸等。症状缺乏特异性，目前临床诊断主要依赖内镜检查，确诊需经活检病理组织学证实。（1）内镜诊断肠上皮化生：根据肉眼形态学特征将肠上皮化生分为四类（普通内镜，亦可结合放大内镜：淡黄色结节型：单发或多发的2～3mm大小淡黄色结节，略呈扁平状突出于胃黏膜，表面呈绒毛状或细颗粒状；瓷白色小结节型：孤立或多发的细小结节，瓷白色半透明状，表面光滑，柔软，镜下反光较正常胃黏膜强；鱼鳞型：胃小区呈条状扩大，排列呈鱼鳞状，一般呈条片状或弥漫性分布；弥漫型：黏膜弥漫不规则颗粒状不平，略呈灰白色。异型增生：异型增生病变在放大内镜下有以下三种直接征象：①轻度凹陷伴细微结构消失或呈不规则的细微小凹，病变较大时在普通内镜下形似糜烂；②轻度隆起伴细微结构消失或呈不规则的细微小凹，病变较大时在普通内镜下形似息肉或结节样的轻度隆起；③平坦而细微结构消失或粗糙紊乱，这种表现在普通内镜下难以识别。间接征象为病变周围呈现中重度IM的D，E型黏膜。异型增生病变经0.5%美蓝染色后常不着色或着色浅淡。（2）病理诊断病理组织学检查是确诊胃癌前病变的主要手段。因此，应按照《中国慢性胃炎共识脾胃科中医诊疗方案意见》进行常规活检，提高胃癌前病变检出率，同时，对于经胃镜观察怀疑有肠上皮化生和异型增生的部分应重点活检。肠上皮化生：胃黏膜肠上皮化是指胃黏膜上皮及腺上皮在病理情况下转变为肠黏膜上皮及肠腺上皮。肠上皮化生表面上皮或/和腺体占黏膜1/3以下的为轻度、1/3－2/3的为中度，2/3以上为重度。异型增生：国际胃癌研究组将细胞的不典型性、组织结构的紊乱和细胞分化异常三项指标作为诊断标准，采用3级分类，即轻度、中度、重度。轻度：腺管轻度增多，形状稍不规则，核杆状，略增大、深染，部分由基底上移，出现假复层；分泌空泡略减少。中度：腺管结构紊乱较明显，大小形状不规则、密集、分支状；核增大、粗杆状、深染、密集呈假复层，排列较乱，参差不齐，核分裂象增多，但主要见于基底部；分泌明显减少或消失。重度：腺管密集，大小形状、排列甚不规则，紊乱，甚至背靠背、共壁；核增大，变椭圆或圆形，染色质增多，核浆比值增大，核密集且多达细胞顶部，假复层明显，排列紊乱，顶部亦见核分裂象；分泌消失。（二）证候诊断1．肝胃气滞证：胃脘胀满或胀痛，胁肋胀痛，症状因情绪因素诱发或加重，嗳气频作，胸闷不舒。舌苔薄白，脉弦。2．肝胃郁热证：胃脘饥嘈不适或灼痛，心烦易怒，嘈杂反酸，口干口苦，大便干燥。舌质红苔黄，脉弦或弦数。3．脾胃湿热证：脘腹痞满，食少纳呆，口干口苦，身重困倦，小便短黄，恶心欲呕。舌质红，苔黄腻，脉滑或数。4．脾胃气虚证：胃脘胀满或胃痛隐隐，餐后明显，饮食不慎后易加重或发作，纳呆，疲倦乏力，少气懒言，四肢不温，大便溏薄。舌淡或有齿痕，苔薄白，脉沉弱。5．脾胃虚寒证：胃痛隐隐，绵绵不休，喜温喜按，劳累或受凉后发作或加重，泛吐清水，神疲纳呆，四肢倦怠，手足不温，大便溏薄。舌淡苔白，脉虚弱。6．胃阴不足证：胃脘灼热疼痛，胃中嘈杂，似饥而不欲食，口干舌燥，大便干结。舌红少津或有裂纹，苔少或无，脉细或数。7．胃络瘀血证：胃脘痞满或痛有定处，胃痛拒按，黑便，面色暗滞。舌质暗红或有瘀点、瘀斑，脉弦涩。二、治疗方案（一）辨证选择口服中药汤剂或中成药1．肝胃气滞证脾胃科中医诊疗方案治法：疏肝解郁，理气和胃。推荐方药：柴胡疏肝散加减。柴胡、香附、枳壳、白芍、甘草、陈皮、佛手、百合、乌药等。中成药：气滞胃痛颗粒、胃苏颗粒等。2．肝胃郁热证治法：疏肝和胃，解郁清热。推荐方药：化肝煎合左金丸加减。柴胡、赤芍、青皮、陈皮、龙胆草、黄连、吴茱萸、乌贼骨、浙贝母、丹皮、栀子、甘草等。中成药：加味左金丸等。3．脾胃湿热证治法：清热化湿，宽中醒脾。推荐方药：黄连温胆汤加减。黄连、半夏、陈皮、茯苓、枳壳、竹茹、黄芩、滑石、大腹皮等。中成药：三九胃泰胶囊等。4．脾胃气虚证治法：健脾益气，调胃和中。推荐方药：香砂六君子汤加减。党参、炒白术、茯苓、炙甘草、陈皮、木香、法半夏等。中成