个体化健康教育记录表(新)

个体化健康教育记录表患者姓名性别男女年龄（岁）职业婚姻状况已婚未婚离异丧偶文化程度家庭住址联系电话开展形式1门诊2住院3上门访视4电话追踪5.网络视频6.其它宣教方式1面对面交谈2发放健康教育处方折页或手册等相关资料3电话随访4.其它宣教场所1门诊2住院部3公卫体检室4下乡体检5患者家中6预防接种门诊7妇幼保健门诊8村卫生室9.儿保门诊重点人群1.孕产妇①孕期指导②产后访视2.65岁及以上老年人3.0-6岁儿童4.慢性病患者①高血压患者②糖尿病患者精神病患者及其家属④结核病患者5.其他症状体征及相关实验室依据1.(高血压)神经功能失调表现：①无②头晕③耳鸣④健忘⑤失眠⑥乏力⑦心悸2.（糖尿病）代谢紊乱综合征表现：①无②多尿③多饮④多食④形体消瘦⑤肥胖3.器官受损害情况①无②心③脑④肾脏⑤眼底改变⑥神经和血管4.如有其它疾病，症状体征以及相关实验室数据请填写或粘贴在本页背面_________即时测血压_____mmHg测血糖_______mmol/L治疗措施1.非药物治疗：①控制体重②限盐摄入③戒烟限酒④避免情绪波动⑤合理运动⑥自我管理⑦饮食疗法⑧宣传教育和自我监测血糖2.药物治疗①口服降压药__________②口服降糖药__________③注射胰岛素3.对症处理措施________________________________________4.中医药康复治疗主要健康问题及危险因素评估㈠自身行为和生活方式因素①高脂饮食②高盐饮食③肥胖④饮食无规律⑤饮食结构不合理⑥长期吸烟⑦酗酒⑧生活无规律⑨睡眠不足⑩缺乏运动_____㈡环境因素⒈自然环境①无②光污染③电污染④空气污染⑤噪声污染⑥拥挤式污染⑦封闭式污染⑧水污染⒉社会环境①无②有㈢生物遗传因素①无②有家族史③疫水接触史㈣医疗卫生服务因素及其它因素①无②有_________健康指导㈠倡导健康的生活方式①合理膳食、低盐低脂低胆固醇饮食②适量运动，劳逸结合，控制体重，保持充足睡眠③戒烟限酒，不吃辛辣刺激性食物④心理平衡，注重心理疏通，保持健康愉快，乐观积极的心态。⑤及时就医⑥自我管理㈡用药指导①按时服药②定期检查③监测血糖④按时接种⑤㈢中医药保健服务指导①注意生长发育②未病先防，暨病防变③防止跌倒，预防伤害④保健养生指导患者签名医生签名年月日贵子卫生院