超声介入

超声介入介入超声是在超声成像基础上发展起来的一门新技术。其主要特点是在实时超声的监视下或引导下，针对体内的病变或目标，通过穿刺或置管技术以达到进一步诊断或治疗的目的。仪器与设备导向装置大致分为两类：一类是为介入性超声专门设计的探头，即穿刺探头。特点：具有导向准确的优点；缺点是探头价格昂贵。二类是与通用探头配套组合使用的穿刺适配器，即穿刺架。穿刺针具和引流管针具常用：Tru-cut活检针规格：国产针的标号越大，外径越大，如5号、7号、9号、12号、14号、16号分别代表外径0.5mm、0.7mm、0.9mm、1.2mm、1.4mm、1.6mm。国际标号通常以G表示，其前的数码越大，外径越小。如16G、18G、20mm。自动活检装置：一类为枪和针分离，只替换活检针。另一类为枪和针一体，一次性使用。常用引流管：套管针、猪尾巴引流管超声引导穿刺的操作方法1.间接方法：用于较大积液的抽吸或引流。如胸水、腹水定位穿刺抽吸或引流、羊膜腔穿刺等。2.徒手方法：主要用于浅表器官组织的活检。如乳腺肿块、甲状腺肿块、浅表肿大淋巴结、乳腺囊肿抽吸等。选用徒手方法的原则：a、有安全而距离较短的穿刺点和路径。b、有清晰地引导监视声窗。优点：操作灵活，可随意调整穿刺针和探头方向。缺点：较难保持穿刺针与超声扫查声束在同一断面。3.导向装置引导方法：主要应用于腹、盆腔脏器及肿块活检。原则：既能清晰显示靶目标又能选择距离近而安全的径路。优点：操作简便，导向准确。缺点：穿刺针必须靠近探头，位置和进针角度固定，不能像徒手方法那样远离探头及随意调整方向。【适应症】1.诊断性介入性超声（1）穿刺抽液化验检查。（2）穿刺抽吸细胞学检查。（3）穿刺切割组织病理检查。（4）穿刺和置管后注药行X线检查。2.治疗性介入性超声（1）抽液（注药或不注药）。（2）引流（单纯、清洗或加注药）。（3）药物注入（乙醇、抗生素、血凝剂、抗肿瘤药及免疫制剂等）。（4）物理能量导入（射频、微波、核素、冷冻、高强聚焦超声、激光等）。【禁忌症】1.灰阶超声显示病灶或目标不明确、不清楚或不稳定者。2.严重出血倾向者。3.伴中等量以上腹水者。4.穿刺途径无法避开大血管及重要器官者（粗针及治疗性穿刺更列为禁忌）。5.化脓性感染病灶如脓肿可能因穿刺途径而污染胸膜腔或腹膜腔。【术前准备】1.在穿刺之前，超声医师必须掌握病人的病史和病情，明确穿刺目的，尤其要明确是诊断性还是治疗性。然后，用超声诊断仪仔细观察病灶或目标，研究穿刺引导是否可行。同时结合具体适应症和禁忌症的规定，确定病人是否适宜做介入性超声并通知病人实际情况。2.化验与器械（1）检查血常规和凝血功能。（2）必要时，检查心功能、肝功能及肾功能。（3）治疗前1周停服抗凝剂（如阿斯匹林等）。（4）做好病人及其家属的术前谈话，并签署知情同意书。（5）完成超声引导探头及穿刺针、导管等介入操作器械的清洁、消毒。【注意事项】（1）开展介入超声必须严格掌握适应症、禁忌症。在实施介入操作时，若目标不清楚，针尖位置不确定，不宜进行活检或治疗操作。（2）穿刺操作要求准确、快速，一次到位，禁止针尖显示不清条件下反复试穿。（3）介入治疗后，必须认真严密观察病情。任何异常情况发生，如疼痛加剧、胸闷憋气，咯血、尿血等等，必须认真查清原因，同时给予针对性的有效治疗。情况严重的病例，应及时请内外科及影像科大会诊，以明确原因，及时正确处理，同时进行抢救处理。（4）介入超声室突发急症抢救主要有三类：内出血、过敏反应及迷走神经反射性心动过缓，针对以上情况事先准备好复苏（基础生命支持）输液、纠正休克、止血及抗过敏等急救的设备条件及药物准备与工作人员的训练。超声引导组织学穿刺活检超声引导穿刺治疗超声引导射频消融超声引导组织学穿刺活检【适应症】1.经影像学检查发现的腹部肿物或局限性病变，需明确其组织学诊断者。2.前列腺肿物或其他病变。（1）前列腺特异性抗原PSA显著增高。（2）直肠指诊发现前列腺硬结，或指诊阴性仍不能排除前列腺癌远处转移者。3.临床内科、儿科、肾病科医师送检的肝肾实质弥漫性病变，需明确其病理组织学诊断者。包括肝活检（肝硬化、慢性肝炎、非均匀性脂肪浸润、硬化与弥漫型肝癌鉴别、肝糖原贮积症）和肾活检（肾病、肾炎的诊断与分型，不明原因的血尿、高血压等）。4.浅表器官肿物病理组织学诊断。包括：颈部和甲状腺肿物、浅表淋巴结肿大、乳腺肿块等。5.经CT或超声检查证实的位置表浅的胸前和纵隔实性肿物，如：周围型肺肿物、胸膜肿物、胸壁肿物，前纵隔或后纵隔实性肿物等。【禁忌症】1.具有出血倾向和凝血机制障碍者。2.中等量以上腹水。3.严重阻塞性黄疸。4.一般情况较差，恶液质、心肺功能不全或检查难以合作者。5.位于肝包膜下较大的癌肿和血管瘤，穿刺针无法先通过一段非肿瘤的肝实质者。6.疑为肾上腺嗜铬细胞瘤者7.穿刺途径难以避开肺、胆囊、肝外胆管以及大血管者。8.胰腺炎合并胰管扩张者宜谨慎。【术前准备】【仪器】1.超声诊断仪一般采用扇扫或小凸阵探头，附加超声导向装置，也可采用普通凸阵探头或线阵探头，附加导向装置。胸腹部采用3～5MHz，浅表部位宜采用5～7MHz以上的探头。经直肠前列腺活检，采用5～9MHz端射式腔内探头。2.备自动活检枪装置（活检枪），配以专用的内槽式切割针。通常使用16G或18G。3.引导针，原则上选择比活检针略粗一些的针管，例如18G活检针需用16G引导针，20～23G活检针可用18G引导针。【检查方法】1.患者一般取仰卧位，或根据病灶穿刺部位选取侧卧位或俯卧位。2.确定穿刺点。3.对穿刺区域进行皮肤消毒，铺消毒巾，确定穿刺点和穿刺角度，将穿刺导向线对准穿刺取样目标，估测穿刺深度。4.用1％利多卡因溶液5ml对皮肤、胸腹壁肌肉、胸膜或腹膜逐层浸润麻醉。5.在局麻部位，用消毒探头及导向器确定穿刺目标。6.将配以专用活检针的自动活检装置，在患者屏气条件下，迅速进针至肿块边缘，立即掀按扳机，“枪响退针”。患者可以恢复自由呼吸，将标本置入10％福尔马林溶液中固定，送病理检查。如此重复取材2～3次（注：前列腺活检可能多达4～6次）。【注意事项】1.严格掌握适应症，穿刺术前核实有无出血倾向等有关检查。2.患者接受穿刺前，必须由其本人或委托的监护人对超声引导穿刺申请单表示同意并签字（注：申请单上应注明特定脏器穿刺活检可能产生的相应的穿刺并发症，如出血、感染、气胸、咯血、血尿、便血、血精等）。3.穿刺点和穿刺途径的选择原则，以肝穿为例。病灶离体表最近，又能避开其他重要脏器，如：胆囊、胆管、胰腺、肺下缘、肝下缘和大血管。4.严格注意无菌操作。5.上腹部肿物穿刺过程中，嘱病人屏气不动，尤其注意避免咳嗽和急剧的呼吸运动。6.对于较大肿物尽可能在其周边开始取样，避开肿物中心坏死液化区，提高肿瘤细胞的检出率。7.穿刺完毕后病人需休息1～3h再离去，按穿刺脏器不同进行术后护理。8.向患者本人或家属交代术后注意事项和可能发生的延迟并发症。一旦发生，应及时向医生报告并及时处理。9.自动活检法不适合于含液体为主的肿物，也不适合对真皮和质地很坚硬的高度纤维化、钙化的肿物活检（避免针的前端弯曲）超声引导穿刺治疗【适应症】1.浆膜腔（胸膜腔、腹膜腔、心包腔）积液或积脓。2.5cm单纯性肝囊肿伴有临床症状者。3.5cm单纯性肾囊肿伴有临床症状者。4.胰腺囊肿（以慢性假性囊肿为主，急性胰腺炎产生的假性囊肿应观察6周以上，对迅速增大需抽液减压者）。5.肝脓肿。6.腹部脓肿。7.3～5cm（3cm为佳）肝癌经皮穿刺乙醇治疗。8.阻塞性黄疸临床需要进行胆管穿刺置管引流者。9.超声导向肝癌微波治疗。10.超声导向肝癌射频治疗。11.其他疾病的适应症，可在医师建议下，由医患双方协商决定。【禁忌症】1.超声检查声像图显示不清楚者。2.肝脓肿液化前期或液化不充分者。3.严重出血倾向，出血、凝血机制障碍者。4.对酒精过敏者不能用酒精进行硬化治疗。5.虽有浆膜腔积液，但积液量极少者（心包腔积液暗区宽度在0.5cm以下者）。6.肝囊肿其囊腔与胆道有交通者。7.重度黄疸伴肝功能衰竭倾向以及有明显肝硬化伴大量腹水患者，肝脏不宜进行超声引导穿刺治疗。8.合并其他严重疾病，患者一般情况差，或患有严重心、肺疾病，精神高度紧张不合作者，以及治疗中需呼吸配合而患者难以配合者。9.恶性肿瘤全身已多处转移者宜谨慎。肝、肾囊肿或脓肿穿刺治疗（1）具体方法与组织学活检相似。（2）单纯性囊肿囊液抽尽后，可注入无水酒精，注入量一般为抽出液量的1/5～1/4，最大量不宜超过50ml，注入后囊腔内保留5min，抽出弃之，如此反复3-5次，最后注入5ml保留在腔内。（3）脓腔冲洗、注药：脓肿患者抽脓后，可用无菌生理盐水反复冲洗，冲洗后腔内可注入药液，药液种类、剂量应根据脓肿的性质等病情决定，必要时可在超声引导下置管引流。（4）退针时，可用少量麻醉药边退边注，尤其在肝包膜外。可减轻酒精外溢刺激而引起腹痛。拔针后，穿刺点局部消毒加封。【注意事项】1.穿刺治疗前应了解病史（包括麻醉药品、酒精过敏史）及治疗目的，诊断应明确，审核是否适应进行超声引导穿刺治疗。2.治疗前应做出血、凝血时间及凝血酶原时间测定，进行血小板及血常规检验及一般体检项目（包括血压、心率测定），必要时应检查心电图及肝、肾功能。3.若患者同时有其他感染性疾病或严重咳嗽者，应在治愈后，再择期进行穿刺治疗。4.穿刺治疗用酒精应选用浓度95％以上医用酒精。5.穿刺治疗有微小创口，全过程必须遵守无菌操作。6.选择穿刺途径时注意避开血管及目标以外的胆道与脏器。7.治疗前应让患者或其亲属知情，了解疾病诊断、治疗目的、方法、疗效以及治疗过程中可能发生不适症状、并发症及意外情况等，让患者或其亲属充分考虑，要明确表示同意接受治疗，并须履行协议签字。8.医务人员应对患者高度负责，严格遵守各项操作规程，对精神紧张患者，应帮助消除紧张心理，必要时可给适量镇静剂。穿刺中要求呼吸配合者，事先应加以训练。9.治疗后，一般留科室观察片刻至两小时，无不适可离院。必要时，可留院观察1天。离院患者应就近休息，并互告联系方式，嘱次日来院超声复查并预约再次治疗或随访日期。治疗结束后，术者应及时记录治疗过程、患者反应等资料。超声引导射频消融Cool-tip冷循环超能射频肿瘤治疗系统射频消融术（RFA）产生的热消融灶是通过发射高频电流，使电极针电场内的组织发生离子震荡、摩擦生热100℃，并传导至周围组织，产生一个球形消融灶，使肿瘤组织干燥凝固坏死而达到治疗的效果。RFA为不能手术切除的原发性肝癌和化疗、放疗疗效差的转移性肝癌提供了有效而安全的微创治疗手段，对早期肝癌更能取得与手术切除相似的效果。【适应症】目前，多数研究者将射频消融用于不宜手术切除或不能耐受手术或拒绝手术的患者。但小肝癌一般能取得刚好的疗效。适应症为：1.肝癌单发肿瘤≤5cm。2.肝肿瘤位置不佳或位于两叶或侵犯大血管，不适宜手术切除者。3.肝脏多发转移癌，肿瘤数目少于5个，最大肿瘤直径3~4cm；4.患者不能耐受全身化疗和局部其他治疗、放疗效果不显著者。5.≤2cm的微小肝癌、癌前病变。6.肝脏肿瘤切除术后复发者。【禁忌症】1.弥漫型肝癌合并癌栓。2.严重全身衰竭或抵抗力下降（白细胞3×109/L）。3.伴活动性感染者。4.凝血功能障碍（血小板50×109/L，出凝血时间延长）未纠正期。5.妊娠6.装有心脏起博器者及严重的大动脉瘤患者应慎重，必要时应在专科医生监护下进行。【术前准备】1.对患者进行体检，询问病史，有心脑血管疾患及糖尿病者需了解病情，做好用药准备。2.术前做增强CT检查，确定病灶大小、部位、数目。3.肝功能及血常规、AFP或CEA等检查。4.充分向患者介绍解释治疗过程、并发症等，征得患者及家属