关于贯彻《西安市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施方案》有关问题的通知

西安市人力资源和社会保障局西安市财政局市人社发〔2010〕285号西安市人力资源和社会保障局西安市财政局关于贯彻《西安市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施方案》有关问题的通知各区、县人力资源和社会保障局、财政局，各级医疗保险经办机构：为了认真贯彻落实西安市人民政府办公厅《关于印发〈西安市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施方案〉的通知》（市政办发〔2010〕111号）精神，积极稳妥地做好我市城镇职工基本医疗保险市级统筹工作，现就有关问题通知如下：一、参保登记文件（一）已参保的用人单位继续在其原参保登记所在的市或区县医疗保险经办机构办理医疗保险手续。（二）新设立或新参保的用人单位按以下规定在相应的医疗保险经办机构具体办理医疗保险手续：1、新城区、碑林区、莲湖区、雁塔区、未央区和灞桥区（以下简称“城六区”）行政区域内的下列单位在市医疗保险经办机构办理医疗保险手续：⑴驻本市的部属及市级机关、事业单位（含大、中专院校）、社会团体；⑵省属差额拨款、自收自支的事业单位、社会团体；⑶中央、省、市属、部队企业（国有、集体、股份制企业）；⑷外商投资企业；⑸在省、市工商行政管理部门注册登记的民营、私营企业、民办非企业单位；2、城六区区级党政机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位以及在区工商行政管理部门注册登记的企业、个体工商户，在各区医疗保险经办机构办理医疗保险手续。3、驻长安区、临潼区、阎良区、高陵县、周至县、户县、蓝田县（以下简称“郊三区四县”）以及高新技术产业开发区、经济技术开发区、曲江新区、浐灞生态区、西安国际港务区、西安沣渭新区、西安阎良国家航空高技术产业基地和西安国家民用航天产业基地（以下简称“六区两基地”）的所有用人单位在驻地区县（开发区、基地）医疗保险经办机构办理医疗保险手续。（三）各区县医疗保险经办机构应将登记录入的用人单位及其职工的参保信息审核无误后，于每月10日前及时上传市医疗保险经办机构。市级统筹后，各区县医疗保险经办机构发放的城镇职工基本医疗保险专用病历（以下简称“医保本”）继续使用，全市不再统一换发新的医保本；职工个人将医保本遗失或使用完毕需补办的，由用人单位向参保登记所在的医疗保险经办机构提出申请，统一由市医疗保险经办机构予以补办换发。各区县医疗保险经办机构要加强对本区县发放的医保本的管理，并按月向市医疗保险经办机构上报已参保登记但未按时足额缴费的用人单位及其职工的信息，以保障参保职工医疗保险待遇的正常享受，具体操作流程和管理办法由市医疗保险经办机构商各区县医疗保险经办机构予以明确。二、缴费基数核定全市按照统一的标准核定职工个人的缴费基数。每年我市上年度在岗职工平均工资公布后，由市医疗保险经办机构组织各区县医疗保险经办机构对全市所有参保单位统一进行年度审验，核定用人单位及职工个人的缴费基数。（一）职工个人以本人上年度月平均工资收入作为缴纳基本医疗保险费的基数（职工个人工资收入按国家统计局规定列入工资总额统计的实际收入计算）。（二）机关及全额拨款事业单位职工个人的缴费基数暂按原西安市劳动和社会保障局、西安市财政局《关于市直机关及全额拨款事业单位医疗保险工资总额及个人账户基数有关问题的通知》（市劳发〔2008〕65号）规定执行。三、费用征缴基本医疗保险费按月征缴，用人单位和职工个人应于每月15日前缴纳基本医疗保险费，职工个人缴纳的基本医疗保险费，由用人单位从其工资中代为扣缴；大额医疗补助保险费与基本医疗保险费一并征收。用人单位未按规定按时足额缴费的，将按《西安市城镇职工基本医疗保险暂行办法》（市政发〔1999〕138号）相关规定，予以中止医疗保险待遇享受，并从欠缴之日起按日加收2‰滞纳金的处罚，直至恢复缴费。具体缴费办法如下：（一）民办非企业单位、非财政拨款社会团体、差额及自收自支事业单位、企业应于每月15日前按核定的月缴费基数，向参保登记所在的医疗保险经办机构缴费。（二）市级机关、全额拨款事业单位及其职工应缴纳的基本医疗保险费，由市财政部门于每年年初按筹集的比例从拨给各单位的预算经费中扣除，于每月15日前按规定划拨给市医疗保险经办机构。（三）区县级机关、全额拨款事业单位及其职工应缴纳的基本医疗保险费，由区县财政部门按照规定的缴费基数和缴费比例足额列入同级财政预算，并于每月15日前按规定划拨给本区县医疗保险经办机构。市级财政部门、人力资源和社会保障行政部门、医疗保险经办机构将定期组织专项检查，对检查中发现的未足额安排或未及时划拨的区县，年底时由市级财政部门按照检查结果在年终结算中予以扣缴。（四）用人单位经法院宣告破产或撤销、解散及其他原因中止的，依照《破产法》等有关法律、法规的规定，必须清偿其所欠的医疗保险费及利息。并为原在职职工按原单位和职工个人的缴费基数和缴费比例缴足一年和为退休人员一次性缴足最低缴费年限的基本医疗保险费。四、个人账户管理市级统筹后，原各区县发放的医疗保险个人账户IC卡（以下简称“医保卡”）继续使用。在各区县医疗保险经办机构参保登记的用人单位职工的个人账户资金，由各区县医疗保险经办机构负责提供具体计入金额等相关信息，并报市医疗保险经办机构审核后，由市医疗保险经办机构将所需资金下拨至各区县，再由各区县医疗保险经办机构负责将其划入参保职工医保卡。待条件成熟时，我市城镇职工基本医疗保险个人账户将实行统一的医保卡管理方式。五、定点医疗机构和零售药店管理全市所有定点医疗机构和零售药店统一由市人力资源和社会保障部门确认公布，对定点医疗机构和零售药店按照“统一标准、分级管理”的原则进行管理。（一）定点医疗机构和零售药店的准入条件、申报资料、审核程序、监督管理统一按《西安市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》和《西安市城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》等相关规定执行。（二）市和各区县人力资源和社会保障部门按照下列原则，对定点医疗机构和零售药店进行分级管理。1、驻城六区（含六区两基地）的医疗机构和零售药店直接向市人力资源和社会保障部门提出申请，由市人力资源和社会保障部门组织考核。2、驻郊三区四县的医疗机构和零售药店向所在区县人力资源和社会保障部门提出申请，由区县人力资源和社会保障部门按照规定的审核程序初审后提出审核意见，报市人力资源和社会保障部门复审。3、经审查合格的定点医疗机构和零售药店，由市人力资源和社会保障部门下发文件统一确认公布并办理定点资格证书；原各区县确定的定点医疗机构和零售药店不在市级定点范围内的，在该区县纳入市级统筹后，由各区县人力资源和社会保障部门分别向市人力资源和社会保障部门提出申请并提供相应材料，由市人力资源和社会保障部门复核后，统一确认公布并换发定点资格证书。4、市人力资源和社会保障部门负责全市定点医疗机构和零售药店的整体监督管理和年终考核工作，并根据各级医疗保险经办机构的经办能力和业务量情况，按照“划分区域、分级管理”的原则，委托市及各区县医疗保险经办机构负责所指定的定点医疗机构和零售药店的日常监督管理和费用结算工作；市级及各区县医疗保险经办机构接受市人力资源和社会保障部门的委托，在执行市医疗保险经办机构统一制定的服务协议的基础上，具体负责所指定的定点医疗机构和零售药店的日常监督管理和费用结算工作。其中，市医疗保险经办机构负责与全市所有定点零售药店和所指定的定点医疗机构签订服务协议，具体负责其日常监督管理和费用结算工作；各区县医疗保险经办机构负责与本区县行政区域内所指定的定点医疗机构签订服务协议，具体负责其日常监督管理和费用结算工作。六、费用结算（一）城镇职工基本医疗保险实行挂账结算制度。参保职工在定点医疗机构住院、门诊紧急抢救、门诊特殊检查（治疗）、门诊治疗特殊病种等医疗费用实行挂账结算，其中符合基本医疗保险规定应由基本医疗保险统筹基金和大额医疗补助保险基金支付的部分，由医疗保险经办机构与定点医疗机构结算；属于个人支付的，由本人直接与定点医疗机构结算。1、定点医疗机构垫支的属于基本医疗保险统筹基金和大额医疗补助保险基金支付的医疗费用，由定点医疗机构按月向指定的医疗保险经办机构申报并提供相关凭证，其中区县医疗保险经办机构负责审核的医疗费用，应报经市医疗保险经办机构复审确认后再予以结算。2、参保职工在定点医疗机构和零售药店使用医保卡就诊、购药所产生的费用，由定点医疗机构和零售药店按月向发放该医保卡的市或区县医疗保险经办机构申报结算。待全市实行统一的医保卡管理方式后，由定点医疗机构和零售药店按月统一向市医疗保险经办机构申报结算。3、定点医疗机构应于每月5日前根据上月参保职工的门诊紧急抢救、住院患者实际发生的医疗费用支出情况等，填写《西安市城镇职工基本医疗保险费用结算申请表》报指定的医疗保险经办机构审核结算。4、医疗保险经办机构对定点医疗机构上报的上月参保职工实际发生的医疗费用进行审核，并于接到申请表的20个工作日内根据审核情况向定点医疗机构支付费用。（二）参保职工因特殊原因在定点医疗机构住院治疗未办理挂账手续的，由参保职工个人以书面形式说明情况，并携带相关资料，向与该定点医疗机构指定结算的医疗保险经办机构申报；经审核，确因特殊情况且符合基本医疗保险结付规定的，由该医疗保险经办机构直接与参保职工结算，并将结算情况列入与该定点医疗机构的年终弹性决算范围。（三）因急诊、抢救病人在非定点医疗机构发生的医疗费用由个人先行垫付，出院后凭相关资料向参保登记所在的医疗保险经办机构申报；经审核，确属急诊、抢救且符合基本医疗保险结付规定的，由该医疗保险经办机构直接与参保职工结算。未经批准在非定点医疗机构就诊发生的医疗费用统筹基金不予支付，由个人全额自付。（四）参保职工需申请门诊慢性病补助的，应按规定提出书面申请并提供相应病历资料，由用人单位向参保登记所在的医疗保险经办机构申报。各级医疗保险经办机构具体负责在本经办机构参保登记职工的门诊慢性病补助的认定、审核、结算和管理工作。（五）门诊治疗特殊病种以及市外转诊治疗的认定、审核、结算和管理工作，统一由市医疗保险经办机构办理。参保职工需申请门诊治疗特殊病种或市外转诊治疗的，应按规定填写相应的申请表格并携带相关资料前往市医疗保险经办机构申报；经审批合格的，其在门诊治疗特殊病种或市外转诊治疗的费用由市医疗保险经办机构按照有关规定予以结算；未经审批，擅自在门诊治疗特殊病种或市外转诊治疗发生的医疗费用统筹基金不予支付，由个人全额自付。（六）参保职工因公出差、探亲或准假外出期间在外地发生的急诊住院医疗费用以及驻外人员在驻地就医所发生的医疗费用，由个人先行垫付，随后凭相关资料到参保登记所在的医疗保险经办机构审核报销。七、基金管理城镇职工基本医疗保险基金和大额医疗补助保险基金，实行市级统筹，采取收支预决算管理的办法，医疗保险基金全市统一管理、核算与拨付使用。（一）实行市级统筹后，市级及各区县医疗保险经办机构要严格按照《社会保险基金财务制度》和《社会保险基金会计制度》等有关规定执行，建立健全内部管理控制和会计核算制度。市医疗保险经办机构应按照社会保险基金财务制度对基金的管理严格实行财政专户管理，统一设立会计科目，分户记账。撤销各区县原设立的城镇职工基本医疗保险基金财政专户。各区县医疗保险经办机构应在国有或国有控股商业银行设立基金收入户和基金支出户（以下简称“收入户”和“支出户”），并负责日常财务管理和会计核算工作。（二）实行市级统筹后，医疗保险基金统一纳入“市医疗保险基金财政专户”，实行专户管理。1、各区县医疗保险经办机构将当月征缴的医疗保险基金存入区县医疗保险经办机构收入户，并于当月25日前上解市医疗保险经办机构收入户；市医疗保险经办机构应在每月底前将各区县上解的医疗保险基金和市本级征缴的医疗保险基金统一转入市医疗保险基金财政专户。2、各区县医疗保险经办机构应于每月5日前将本区县上月负责审核结算的应由医疗保险基金支付的费用情况报市医疗保险经办机构审核；市医疗保险经办机构应于每月10日前将市本级及各区县基金支出情况审核汇总后报市财政部门；市财政部门复核同意后，将基金拨入市医疗保险经办机构支出户，再由市医疗保险经办机构在当月20日前拨付给各区县医疗保险经办