17二尖瓣狭窄

心脏瓣膜病二尖瓣狭窄(mitralstenosisMS)主讲人：陈杰英概述心脏解剖的复习（了解）心脏瓣膜病的概念及病因（了解）二尖瓣狭窄的概念，病因及病理生理（掌握）二尖瓣狭窄的血流动力学改变（了解）二尖瓣狭窄的临床表现（掌握）并发症，辅助检查（了解）二尖瓣狭窄的围手术期的护理（了解）心脏瓣膜膜在心脏永不停止的血液循环活动中扮演的角色即普通又关键：瓣膜相当于门卫，阻止血液回流于刚刚离开的心室。在心房与心室之间，在心室与离开心室的血管之间，都有瓣膜。血液流过后，瓣膜就会合上，发出我们在电视上听到的心跳声。（医生用听诊器，就是要听出心脏瓣膜的工作情况——心跳声音的清脆程度表明瓣膜合拢良好与否；而模糊的声音则说明瓣膜张开的口径大小，或瓣膜是否出现漏洞。正常及病变瓣膜开闭示意图?ValvularHeartDisease心脏瓣膜病(ValvularHeartDisease)概念：是因炎症、粘液样变性、先天性畸形、退行性改变、缺血、外伤等所致的一个或多个瓣膜的结构(包括瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌)异常，导致瓣膜的狭窄和(或)关闭不全。正常收缩正常舒张狭窄关闭不全心脏为何会有瓣膜病?风湿性心脏病先天性畸形缺血性坏死：冠心病、心肌梗死退行性病变感染性心内膜炎：细菌、真菌等什么是“二尖瓣狭窄”？(Mitralstenosis,MS)二尖瓣狭窄(mitralstenosis)正常成人二尖辩口面积为4.0～6.0cm2，当二尖瓣口的面积因某种原因变小时(当瓣口面积减小一半即对跨瓣血流产生影响)，称为二尖瓣狭窄。约25％的病人为单纯二尖瓣狭窄，约40％的病人合并二尖瓣关闭不全。Ningyifuyuan病因1.风湿性（最常见、占50%）：急性风湿热至少2年才出现瓣膜狭窄；2.反复链球菌性扁桃体炎或咽峡炎，3.其它病因罕见。病理瓣膜交界处和基底部炎症水肿和赘生物形成，由于纤维化和（或）钙质沉着，瓣叶广泛增厚，粘连，腱索融合，缩短，瓣叶僵硬，导致瓣口变形和狭窄；瓣叶钙化进一步加重狭窄，并可引起血栓形成和栓塞。Ningyifuyuan病理生理学1，舒张期血流入左心室受阻左房压力左心房扩大肺静脉压肺毛细血管压肺淤血和肺水肿右心负荷右心功能不全2，左心室充盈不足心输出量头晕心悸乏力心脏血流动力学左心房左心室右心房右心室二尖瓣狭窄(MS,mitralstenosis)狭窄程度正常轻中重瓣口面积(cm2)4～62～1.51～1.5＜1.0无症状左房衰竭症状右心衰竭症状三部曲食欲不振腹胀恶心、呕吐(一)临床表现二尖瓣狭窄症状（SymptomsofMS）二尖瓣狭窄症状（SymptomsofMS）1、呼吸困难：瓣口面积＜1.5cm2始症状明显二尖瓣狭窄临床表现呼吸困难（最常见早期症状）：1)劳力性呼吸困难2)静息时呼吸困难3)阵发性呼吸困难4)端坐呼吸5)急性肺水肿二尖瓣狭窄临床症状咯血：鲜血（支气管静脉破裂）血性痰（微血管破裂）粉红色泡沫痰（急性肺水肿）暗红色血（肺梗死伴咯血）咳嗽：支气管粘膜淤血易患支气管炎和左房增大压迫左主支气管声嘶：扩大左房压迫左吼返神经二尖瓣狭窄临床体征心脏外体征二尖瓣狭窄本身的心脏体征肺A高压和右室扩大的心脏体征二尖瓣狭窄体征（PhysicalSignofMS）心脏外体征二尖瓣面容：见于部分病人。右心衰竭体征颈静脉征肝脏肿大下肢水肿二尖瓣狭窄体征（PhysicalSignofMS）二尖瓣狭窄的体征（心脏体征）①心尖博动正常或不明显②心尖区可闻第1心音亢进、开瓣音③心尖部舒张期“隆隆”样杂音伴震颤为特征性体征，。轻度二尖瓣狭窄的病人杂音可不明显，需于活动后左侧卧位时才能听到。严重狭窄的病人可无杂音，称为哑型二尖瓣狭窄。肺动脉高压和右室扩大的体征肺动脉高压时有肺动脉瓣区第2心音亢进或伴分裂。肺动脉扩张引起相对性肺动脉瓣关闭不全时，可闻及Graham—Steell杂音。右室增大伴相对性三尖瓣关闭不全时，三尖瓣区可闻及全收缩期吹风样杂音，吸气时增强。心电图电轴右偏、右心室肥厚．重度二尖瓣狭窄可有“二尖瓣Ｐ波”可表现为心房纤颤．心电图示心房纤颤，P波消失，心律绝对不规整,右室肥厚，电轴右偏二尖瓣Ｐ波(二)特殊检查重度二尖瓣狭窄有“二尖瓣型”P波：PⅡ0.12s伴切迹，PV1终末负向电量增大；肺高压时可有右室肥厚。IIV1X线检查左心房增大、右心室扩大、肺淤血MS----辅助检查左房正常心影MS心影后前位（左图）示两肺淤血。两肺门大而模糊。心脏如梨状。心尖位于横膈之上。肺动脉段及左心耳段均膨出。主动脉球大小如常。左侧位（右图）示食管左心房段有明显压迹。食管与心后缘间有一透亮三角区。表明无左心室增大。二尖瓣狭窄的X线表现MS辅助检查超声心动图M型：二尖瓣前叶活动双峰消失，舒张早期形成E峰，形成城墙样改变，二尖瓣前后叶同向运动鉴别诊断1、左房粘液瘤：舒张期杂音随体位的改变而改变，其前有肿瘤扑落音,超声心动图可资鉴别。Ningyifuyuan2、严重的主动脉瓣关闭不全（Austin-Flint杂音）：不伴第l心音亢进和开瓣音，有严重的主动脉瓣关闭不全的体征，超声心动图可资鉴别。3、相对性二尖瓣狭窄：在严重的二尖瓣关闭不全、室间隔缺损、动脉导管未闭、甲亢、严重贫血的病人，二尖瓣口的面积虽然正常，但流经二尖瓣口的血流量增加，造成相对性二尖瓣狭窄。此种病人也可有舒张期杂音，但不伴第一心音亢进和开瓣音。超声心动图可资鉴别。4、缩窄性心包炎：缩窄如发生于左房室沟处将产生舒张期杂音：心包炎病史、胸片示心包钙化、超声心动图示二尖瓣口面积无变小、瓣叶及瓣下结构无增粗和钙化等可资鉴别。NingyifuyuanMS----并发症心房颤动：常见、相对早期发生急性肺水肿：重度MS的严重并发症充血性心力衰竭：发生率20%栓塞：常见并发症感染性心内膜炎：较少见肺部感染：常见心脏瓣膜病的治疗Therapy内科治疗－－过渡措施强心利尿改善心功能，纠正心衰预防及控制各种感染（心内膜炎、风湿热、梅毒）处理合并症（高血压、心律失常、肺炎、栓塞、糖尿病）(一)一般治疗1．原则：对于风心病，主要原则是防治咽部链球菌感染与风湿活动及预防感染性心膜炎2．具体措施：①一般坚持至患者40岁甚至终生每月应肌注长效青霉素120万。②避免剧烈体力活动，呼吸困难者限制水钠摄入，必要时辅以利尿剂(二)并发症的处理咯血处理：a.采取坐位，使用镇静剂，防止窒息。b.降低肺静脉压：静注利尿剂，应用血管扩张剂(如硝酸甘油等)。c.适当应用止血剂，但不宜应用垂体后叶素（含抗利尿激素，能收缩血管使血压升高）。(二)并发症的处理急性肺水肿处理：同急性左室衰竭所致肺水肿大致相似：相同点：半卧位、吸氧、注射吗啡、镇静、快速利尿、使用血管扩张剂及氨茶碱等。不同点：a.避免用扩张小动脉为主，减轻心脏后负荷的的血管扩张药物，应选扩张静脉系统，减轻心脏前负荷为主的硝酸酯类药物；b.洋地黄应用要慎重，仅当心房颤动伴快心室率时注西地兰以降低心室率。(二)并发症的处理心房颤动的处理原则：控制心室率，争取恢复窦性心律，预防血栓栓塞。具体措施：a．可复律者(Af病程1年，左房直径60mm，无高度或完全性AVB，无SSS)，可采用电复律或药物转复(如奎尼丁、胺碘酮)。b．不宜复律者：1).控制心室率：地高辛、维拉帕米、β受体阻滞剂；2).长期抗凝治疗：华法林、阿斯匹林或氯吡格雷等。介入：经皮球囊二尖瓣成形术创伤小，痛苦少，恢复快不开胸，不全麻，住院时间短不需长期服用抗凝药优点人工瓣膜置换术机械瓣置换生物瓣置换心脏瓣膜病患者的护理1、如何指导病人腹式呼吸、有效咳嗽排痰？2、如何维持呼吸功能？3、如何观察心脏瓣膜手术病人入出液量的平衡？4、临时起搏器的应用4、引流管的观察及护理？5、血管活性药物的应用及护理？6、抗凝治疗的观察及护理术前——纠正心衰、改善心功能1、术前常规给予强心、利尿及扩血管治疗2、注意水电解质的平衡、维持血清钾浓度在4.0mmol/L以上3、控制心率在正常范围，减轻心脏的前后负荷及营养心肌4、间断低流量给氧，增加心肌储备功能术前——加强呼吸道管理1、控制呼吸道感染，检查有无口腔咽部、皮肤等各部位的感染2、术前一周训练深呼吸，示范并指导病人缩唇式呼吸。3、训练咳痰方法：即深呼吸后突然从气管内咳出，直至掌握。术前——营养、支持1、选择营养好、易消化、低盐、低脂肪、高维生素、高钾的食物。应限制钠盐摄入,少吃咸菜、咸肉、咸酱瓜等。2、在活动耐力范围内适度活动或卧床每天饭后顺时针按摩腹部20分钟，促进肠蠕动增进食欲；3、必要时静脉补充营养；4、监测营养状况：监测反应机体营养状况的指标是否改善，如血浆清蛋白等；术后——常见并发症出血：术后3~4小时，心包纵膈引流液呈鲜红色，量大于100ml/小时心包填塞心律失常：室性早搏，室上速，短阵室速，室颤等感染：应用抗菌药物脑功能障碍：观察病人意识，瞳孔，运动和感觉术后——循环系统维护1、密切观察血容量、心肌功能、心律失常、酸碱指标，密切监测血压、中心静脉压、尿量的变化，严防术后低钾血症2、持续心电监护，严密观察患者心率及心律的变化，心率维持在80-100次/分。3、心律：室性早搏，室上速，短阵室速，室颤，可选择临时起搏器或预防性使用利多卡因、胺碘酮及时处理严重室性心律失常，注意术后血清钾宜维持在4.5～5.5mmol／L4、术后血压宜维持在100／60mmHg(1mmHg=O．133kPa)5、尿量：要求尿量保持在1mI／(kg体重·h)，如尿量30ml／h时，排除血容量的不足，应警惕心、肾功能不全的发生。6、输液护理：术后及时补充血容量，术后CVP一般要求保持在8～15cmH2O，控制输液速度和量，一般每天输液1500ml,速度每分钟10-30滴为宜，减轻心脏负荷；7、保持液体出量稍大于入量。术后——血管活性药物的使用1、术后常规使用正性肌力药多巴胺2、硝普钠3、有低心排者可用肾上腺素4、使用单独的中心静脉通道，避免其他药物的影响。5、强心扩血管药物维持3～4d左右逐渐减量过渡为口服。6、预先配置好血管活性药物，及时续泵。血管活性药用药注意事项一、避免引起血流动力学的激烈波动1、使用单独的中心静脉通道，避免经同一通路推注其他药物，以防积存在通路中的高浓度药物被快速推入静脉；升压药和降压药不同通路输注。2、应用血管活性药物注意从低浓度、低速度开始。3、在换管及使用中应及时、快速更换药物。泵在接近完成报警前预先配置好药物，及时续泵。有些患者对血管活性药物特别敏感和依赖，极微量速度的改变或极短时的中断即可引起血压、心率的大幅度波动，出现一过性的不适，甚至危及生命。血管活性药用药注意事项二、充分掌握注射泵的性能及操作，经常检查泵的运行是否正常。静脉泵药时应先启动泵，再接到静脉通路上。三、用药期间根据血压、心率和心律情况调整注射速度，确保药物应用的有效剂量四、如有两种微泵用药通过三通从同一种静脉同时输入时，应注意药物配伍禁忌及速度相当。当速度相差过多时,速度快的一路因推入压力过大,可影响或阻碍速度慢者药液的泵入。血管活性药用药注意事项五、逐渐减量过渡为口服。在应用血管活性药物时，停用过早或减量速度过快，易引起停药反应，导致不良后果。因此，在血管活性药物应用中，应严格遵守循序渐进原则，逐渐减量，强心扩血管药物维持3～4d左右，并予口服药物逐渐替代。六、静脉药物输注常见并发症：渗漏、过敏、静脉炎、组织坏死术后——各种引流管的观察及护理1、术后常规床边备床头吸引器，检查并调整负压，准备5根粗细适宜的吸痰管。2、常见引流管有心包、纵膈引流管，保持密闭负压状态，10~20分钟挤压引流管一次，密切观察引流液的性质，量，颜色，出血速度等3、当出血量100mL连续3-4h以上者，呈鲜红色或有较多血细胞凝集块，伴血压下降、脉搏增快、躁动、出冷汗等低血容量表现，有活动性出血的可能，应