周晓光-容量保证通气

1如何用好容量保证通气？南京医科大学附属南京儿童医院新生儿医疗中心周晓光南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildren’sHospital南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildren’sHospital南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildren’sHospital容量保证的概念与意义容量保证（Volumeguarantee）是将PCV与VCV的优点结合起来的智能通气模式。兼有定时、限压、持续气流和容量控制的优点。应用最低气道压力，保证潮气量稳定，预防肺泡过度扩张和肺损伤。南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildren’sHospital南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildren’sHospital容量保证的优点3确定目标潮气量，呼吸机自动、实时根据此潮气量调节通气压力，实现以最低通气压力达到目标潮气量，减少容量伤和压力伤。南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildren’sHospital南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildren’sHospital容量保证的优点4患儿获得的目标潮气量不随顺应性、气道阻力和自主呼吸的改变而变化。南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildren’sHospital南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildren’sHospital容量保证是如何实现的？呼吸机根据C、R和呼吸驱动力自动调节吸气压力，以达到设定的潮气量。PV工作压力压力限制南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildren’sHospital南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildren’sHospital容量保证是如何实现的？以压力切换方式通气，先以10cmH2O的压力送气以监测和计算患儿胸肺顺应性，根据压力-容积关系，计算下一次通气要达到的预设潮气量所需的吸气压力，自动调整预设吸气压力水平（通常调至计算值的75%）。通过每次呼吸的连续测算和调整，最终使实际潮气量与预设潮气量相符。南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildren’sHospital2南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildren’sHospital容量保证是如何实现的？7|19PinspPEEPVTset=6mLVT=11.8mLVT=8.1mLVT=6mLVT=6.5mLPV.南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildren’sHospital南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildren’sHospital容量保证是如何实现的？自动调节吸气相的供气流速来维持通气压力和容量的相对恒定，这一模式是目前呼吸机中较科学和较理想的一种控制通气模式。吸气压力水平可在PEEP值与预设吸气压力水平以下5cmH2O范围内自动调整，但每次调整幅度小于3cmH2O。在治疗肺顺应性低和气道阻力高的疾病时特别有效，降低了机械通气造成肺损伤的危险性。南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildren’sHospital南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildren’sHospitalDreyfussDetal.AmRevRespirDis.1988;137:1159-1164.1086420HiP-HiVLoP-HiVHiP-LoVQwlQwl/BW/BW(mL/kg)(mL/kg)DLW/BWDLW/BW(g/kg)(g/kg)AlbuminspaceAlbuminspace(%)(%)**1.20.90.60.30100080604020HiP-HiVLoP-HiVHiP-LoVHiP-HiVLoP-HiVHiP-LoV肺容量与肺损伤Rodentsventilatedwith3modes:Highpressure(45cmH2O),highvolumeLowpressure(negativepressureventilator),highvolumeHighpressure(45cmH2O),lowvolume(strappedchestandabdomen)*P0.01南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildren’sHospital肺容量与肺损伤10顺应性不单是呼吸系统的属性也是容量的函数；当肺从塌陷状态(RV)充气到总肺容量(TLC)状态时其P-V曲线呈S形，包括三个部分：•下拐点以下的低平部•中间陡峭(线性)部分•上拐点以上平缓的顶部南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildren’sHospital肺容量与肺损伤11下拐点:-很大的压力变化仅带来很小的容量变化(临界开启压力)-“剪切力”会损伤肺泡(VILI)南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildren’sHospital肺容量与肺损伤12上拐点:-提供肺过度膨胀信息，表明已超出“肺容量上限”曲线的线性部分：-在临床实践中通气参数应该设置成吸气末和呼气末的容量停留在压力容量曲线的线性部分3南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildren’sHospital肺容量与肺损伤13容量损伤的高危因素ABTimeAHighVTBNormalVT,highPEEP容量损伤区Volume南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildren’sHospital肺容量与肺损伤14容量损伤的高危因素南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildren’sHospital肺容量与肺损伤15南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildren’sHospital呼吸机相关性脑损伤16脑白质软化：PaCO235mmHg为低碳酸血症，可引起局部脑血管痉挛，出现脑组织供血减少而导致脑损伤。新生儿PaCO2一般保持在40-50mmHg比较理想。。南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildren’sHospital呼吸机相关性脑损伤17脑室内出血：动脉血压波动可引起脑循环压力波动，易诱发IVH。PaCO2过高，脑血管扩张，脑血流增加，也可诱发IVH。南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildren’sHospital呼吸机相关性脑损伤18缺血缺氧性脑损伤：动脉血压低导致脑灌注压减低，脑组织缺血缺氧。PaCO2过低，脑血管痉挛，脑血流减少，脑组织缺血缺氧。4南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildren’sHospital容量保证的种类菲萍、德尔格、海伦：容量保证（VG）；Siemen’s：“调压定容”功能；GALILEO：适应性压力通气模式（APV）；VIPBirdGold：容量保障压力支持（VAPS）；SLE-5000：目标容量。南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildren’sHospital容量保证的通气模式SIPPV+VG；SIPPV+PSV+VGSIMV+VG；SIMV+PSV+VGA/C+VG；A/C+PSV+VGMMVHFO+VG变频通气南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildren’sHospital容量保证的临床应用南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildren’sHospital容量保证的临床应用南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildren’sHospital容量保证的临床应用南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildren’sHospital容量保证的临床应用5南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildren’sHospital特定范围外的呼吸比率***p0.001*CourtesyofM.Keszler,GeorgetownUniversity南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildren’sHospital特定范围外的PaCO2比率*p0.05*CourtesyofM.Keszler,GeorgetownUniversity南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildren’sHospitalVG-SIMVHerreraCM.etal,Pediatr2002南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildren’sHospital28SIMV+VGSIMV+VG治疗早产儿呼吸衰竭治疗早产儿呼吸衰竭Studydesign:Randomized,crossover,studyperiods60mineachPopulation:n=17preterminfants,BW854g(655-1140g)SIMVSIMV+VGSIMV+VG4.5mL/kg3.0mL/kgPIP(cmH2O)15.4±1.714.2±2.411.7±2.9MAP(cmH2O)5.3±1.44.9±1.34.4±0.5VTmech(mL/kg)5.9±0.84.8±0.44.2±0.6VTmech7mL/kg(%)16±126±44±3VTmechCOV(%)27±731±741±7****************HerreraCMetal.Pediatrics2002;110:529-533HerreraCMetal.Pediatrics2002;110:529-533南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildren’sHospital29新生儿定容机械通气的可行性新生儿定容机械通气的可行性::使用容量保证使用容量保证通气的随机对照试验通气的随机对照试验Studydesign:Randomized,crossoverPopulation:n=20preterminfantsonSIPPV+VGandn=20onSIMV+VG,GA27.9±0.3wksMethods:TargetVTforVGsetatmeanVTofpreviousSIPPVorSIMVepisode.Results/Conclusion:VGachievesequivalentrespiratorygasexchangeatsignificantlylowerventilatorpressures(PIPandMAP).However,thevariabilityoftidalvolumeisnotreduced.CheemaIUetal.Pediatrics2001;CheemaIUetal.Pediatrics2001;107:1323-28107:1323-28南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildren’sHospital30StudyorSubgroup1.3.1StrictStudiesKeszler2004aLista2004Subtotal(95%CI)TotaleventsHeterogeneity:Chi²=0.19,df=1(P=0.67);I²=0%Testforoveralleffect:Z=1.50(P=0.13)Total(95%CI)TotaleventsHeterogeneity:Chi²=0.19,df=1(P=0.67);I²=0%Testforoveralleffect:Z=1.50(P=0.13)Testforsubgroupdifferences:NotapplicableEvents371010Total9303939Events681414Total9233232Weight39.8%60.2%100.0%100.0%M-H,Fixed,95%CI0.50[0.18,1.40]0.67[0.28,1.58]0.60[0.31,1.17]0.60[0.31,1.17]Year20042004VolumetargetedPressurelimitedRiskRatioRiskRatioM-H,Fixed,95%CI0.10.20.512510FavoursexperimentalFavourscontrol定容通气与定压通气的结局