第11章--泌尿系统常见疾病及血液系统疾病的药物治疗

药学综合知识与技能第十一章泌尿系统常见疾病及血液系统疾病的药物治疗重点与难点重点：急慢性肾炎、肾病综合症的临床表现及药物治疗方案，几种贫血的药物治疗。难点：肾病综合症的分型，严重再生障碍性贫血的药物治疗，巨幼细胞性贫血的血象。12目录第一节消化系统常见病的治疗第二节血液系统疾病的治疗第一节消化系统常见病的治疗一、缺铁性贫血二、再生障碍性贫血三、巨幼细胞性贫血第一节泌尿系统常见疾病的治疗一、急性肾小球肾炎二、慢性肾小球肾炎三、肾病综合症四、其他第一节泌尿系统常见疾病的治疗第一节泌尿系统常见疾病的治疗一、急性肾小球肾炎（AGN）简称急性肾炎（AGN）：是一组不同病因所致的感染后免疫反应性肾小球炎症病变。特点：急性起病，出现血尿、蛋白尿、水肿、高血压、肾小球滤过率下降等，可伴有一过性氮质血症，好发于儿童及青年，大部分预后良好。第一节泌尿系统常见疾病的治疗急性肾炎1.病因及发病机制链球菌感染后（APSGN）感染性除链球菌以外的细菌非APSGN（少见）病毒、支原体、疟原虫梅毒、钩端螺旋体由A组β溶血性链球菌感染后引起的免疫反应性疾病最为多见。第一节泌尿系统常见疾病的治疗急性肾炎链球菌致肾炎菌株抗原成分诱发自身免疫激活补体形成循环免疫复合物原位免疫复合物肾小球炎症病变肾小球基底膜破坏内皮细胞、系膜细胞增生毛细血管腔闭塞肾小球滤过率↓球管失衡钠/水潴留血容量增加少尿，无尿水肿高血压、急性循环充血蛋白尿血尿管型尿急性链球菌感染后肾炎发病机制示意图第一节泌尿系统常见疾病的治疗急性肾炎（1）前驱感染90％病例有链球菌的前驱感染，以呼吸道及皮肤感染为主。潜伏期相当于致病抗原初次免疫后诱导机体产生免疫复合物所需的时间：1）呼吸道：6-12天，发热、颈淋巴结大、咽部渗出。2）皮肤感染：14-28天。2.临床表现（轻重不一）第一节泌尿系统常见疾病的治疗急性肾炎（2）典型表现（1）水肿、少尿：水肿一般仅累及眼睑及颜面部，重者2～3天遍及全身，呈非凹陷性。水肿明显时尿明显减少甚至尿闭，1～2周尿量增多后浮肿消退。（2）血尿、蛋白尿：30%～40%病人有肉眼血尿，持续1～2周即转镜下血尿。可伴不同程度的蛋白尿：＜3g/d，20%可达肾病水平。（3）高血压：血压可自轻度至中度增高，常与水肿程度平行，在1～2周后随尿量增多，循环负荷减轻而逐渐恢复正常。第一节泌尿系统常见疾病的治疗急性肾炎（3）严重表现1）心力衰竭：水钠潴留使血容量增多，表现为气急、不能平卧、胸闷、咳嗽、肺底湿罗音、肝大压痛、奔马律等左右心衰竭症状。2）高血压脑病：血压急剧升高，导致脑血管痉挛或高度充血，而致脑水肿。表现为头痛、恶心、呕吐、复视、或一过性失明，严重者可出现惊厥、昏迷。3）急性肾功能不全：肾小球滤过率下降，水钠潴留，导致急性肾功能不全，表现为少尿无尿、氮质血症、高钾低钠、代谢性酸中毒等。第一节泌尿系统常见疾病的治疗急性肾炎3.诊断诊断要点起病前1～3周有前期链球菌感染史。临床出现水肿、少尿、血尿、高血压。尿常规检查有红细胞、蛋白和管型。血清Cз降低，伴或不伴ASO升高。IgA肾病慢性肾炎急性发作特发性肾病综合征其他病原体感染的肾小球肾炎急进性肾炎继发性肾炎鉴别诊断第一节泌尿系统常见疾病的治疗急性肾炎4.治疗（自限性疾病，无特异治疗）（1）休息1）起病2周内应卧床休息。2）水肿消退，尿量增加，血尿消失，血压正常可轻微活动。3）血沉正常可恢复上学，但应避免剧烈活动。4）尿沉渣红细胞绝对计数正常后方可恢复体力活动。（2）饮食水肿、高血压者：限盐（6g/d）、限水。食盐：氮质血症者：限蛋白-优质动物蛋白0.5g/（kg.d）（3）抗生素治疗消除病灶内残存的链球菌，阻断抗原抗体反应，如青霉素5万μ/(Kg.d),10～14天。第一节泌尿系统常见疾病的治疗急性肾炎（4）对症治疗1）水肿尿少：利尿剂氢氯噻嗪，严重者用呋塞米。2）降压：硝苯地平（首选）、卡托普利（与硝苯地平交替用更佳）3）严重循环充血的治疗：限水、限盐；速尿利尿；透析（血透、腹透）；血管扩张剂（酚妥拉明、硝普钠）。3）高血压脑病的治疗：治疗原则“降压、止痉、脱水、利尿”。硝普钠（首选）：有降压、利尿双重作用。搐者可应用安定；伴脑水肿，宜采用速效利尿剂。第一节泌尿系统常见疾病的治疗急性肾炎5）急性肾衰的处理保持水、电解质及酸碱平衡，供给足够热量，防止并发症，争取时间等待肾功能恢复，少数急性肾功能衰竭者需要短期透析。预后：95%完全恢复5%持续尿异常死亡病例1%预防：防治感染第一节泌尿系统常见疾病的治疗二、慢性肾小球肾炎（CGN）1.概述（1）定义：简称慢性肾炎，由蛋白尿，水肿，高血压，血尿，肾功能损害为主要表现的原发性肾小球疾病．（2）临床特点：进展缓慢，病情迁延并缓慢持续进行性发展，最终至慢性肾衰竭病因多种，病理类型和疾期也不尽相同，仅有少数迁延不愈的急性肾炎可转入慢性肾炎。第一节泌尿系统常见疾病的治疗慢性肾炎个体差异大，症状轻重不一：（1）部分表现持续的无症状尿异常。（2）部分早期腰膝酸痛、疲乏、纳差，最后可至尿毒症。（3）部分以高血压为主，甚至出现高血压脑病、眼底出血、视乳头水肿等。（4）部分以大量蛋白尿、水肿为主。血尿、蛋白尿水肿高血压2.临床表现第一节泌尿系统常见疾病的治疗慢性肾炎3.诊断诊断要点尿检异常、水肿及高血压病史达一年以上。肾功能：早期可正常，随病程进展而受损。肾活检：病理学示各种肾小球损害或小管间质损害。血尿、蛋白尿、水肿、高血压的患者，还需排除下列肾病：高血压肾病、慢性肾盂肾炎、狼疮性肾炎、紫殿性肾炎、痛风性肾病、遗传性肾炎、糖尿病肾病。鉴别诊断第一节泌尿系统常见疾病的治疗慢性肾炎4.治疗目的：防止或延缓肾功能恶化；改善或缓解临床症状；防治并发症。（1）一般治疗：限水、盐多休息；低蛋白与低磷饮食和必需氨基酸补充；避免加重肾损害的因素。第一节泌尿系统常见疾病的治疗慢性肾炎（2）药物治疗1）积极控制高血压和减少尿蛋白高血压是加速肾小球硬化、肾功能恶化的重要因素。力争把血压控制在理想水平：蛋白尿≥1g/d，血压﹤125/75mmHg；蛋白尿≤1g/d，血压﹤130/80mmHg；选择能延缓肾功能恶化，具有肾保护作用的降压药。第一节泌尿系统常见疾病的治疗慢性肾炎抗高血压药物：ACEI或ARB：贝那普利（洛丁新）、氯沙坦（代文）钙阻滞剂：硝苯地平（心痛定）、氨氯地平（络活喜）β受体阻滞剂（一般不单独使用）：倍他洛克利尿剂：氢氯噻嗪(双克）、呋塞米（速尿）其中：ACEI类降压药还可减少尿蛋白和延缓肾功能恶化的肾保护作用，应首选。ACEI与ARB均有降低尿蛋白作用，其用药剂量常需要高于其降压所需剂量。第一节泌尿系统常见疾病的治疗慢性肾炎2）糖皮质激素和细胞毒药物一般不主张积极使用若患者肾功能正常或仅轻度受损，肾体积正常，病理类型较轻（如轻度系膜增生性肾炎、早期膜性肾病等），尿蛋白较多，如无禁忌症者可试用，无效者逐步撤去。3）血小板解聚药物如大剂量潘生丁（300－400mg/d）、小剂量阿司匹林（40－300mg/d）：可减轻肾脏病理损伤，延缓肾炎进展，保护肾功能，特别是对增生型肾炎尤为重要。第一节泌尿系统常见疾病的治疗三、肾病综合征（NS）概述肾病综合征不是一种独立性疾病，而是肾小球疾病中的一组症候群，是由多种肾脏病理损害所致的大量蛋白尿，并常伴有相应的低蛋白血症、水肿、高脂血症等一组临床表现。NS不是疾病的最后诊断。因由多种病因引起，故其机制、临床表现和防治各有特点。第一节泌尿系统常见疾病的治疗肾病综合征原发性肾病综合征是指原发于肾脏本身的疾病；继发性肾病综合征是继发于全身系统性疾病或先天遗传性疾病在病变过程中累及肾脏。原发性NS从根本上讲，都属于免疫介导性炎症疾病：1)免疫介导引起肾小球滤过血浆蛋白超过肾小管重吸收而形成大量蛋白尿，导致血浆清蛋白降低而引起水肿。2)低蛋白血症刺激肝脏合成蛋白质时，脂蛋白合成也增加，加之后者分解下降，故出现高脂血症。（1）发病机制1.肾病综合征的发病机制及分类第一节泌尿系统常见疾病的治疗肾病综合征分类儿童青少年中老年原发性肾小球微小病变系膜增生性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎局灶节段性肾小球硬化膜性肾病继发性过敏性紫癜肾炎乙型肝炎病毒相关性肾小球肾炎先天性肾病综合征系统性红斑狼疮肾炎过敏性紫癜肾炎乙型肝炎病毒相关性肾小球肾炎糖尿病肾病肾淀粉样变性骨髓瘤肾病淋巴瘤或实体肿瘤性肾病（2）分类第一节泌尿系统常见疾病的治疗肾病综合征2.临床表现及检查诊断常因上呼吸道感染、受凉及劳累起病，发病急缓不一，一般起病较急，也可缓慢或隐匿发病。（1）NS的诊断标准为：①大量蛋白尿：尿蛋白≥3.5g/d；②低白蛋白血症：血浆白蛋白≤30g/L；③水肿；④高脂血症。其中（1）与（2）为必备条件。（2）肾病综合征的诊断步骤：①首先确诊肾病综合征；②可进一步肾功能检查，了解肾功能受损程度，肾活组织病理检查明确明确肾小球病变类型；③明确是否有并发症。第一节泌尿系统常见疾病的治疗肾病综合征3.并发症1)感染：蛋白血症而致机体抵抗力低下，易并发各种感染.部位：呼吸道、消化道、泌尿道、生殖道、皮肤。2）血栓、栓塞并发症：原因：高凝+高粘因素。（尤其血白蛋白≤20g/L时）部位：肾静脉（常见）、下肢血管、肺动脉等。3）急性肾衰竭：有效血容量不足而致肾血流量下降，引起肾衰。少尿为主要表现，可出现体位性低血压、休克、氮质血症等。可随扩容、利尿处理而好转。4）蛋白质及脂肪代谢紊乱第一节泌尿系统常见疾病的治疗肾病综合征利尿消肿一般治疗降脂和抗凝治疗糖皮质激素免疫抑制药物4.治疗强调绝对卧床休息以保持平卧体位，限制水钠摄入，采用低盐、优质蛋白质饮食。第一节泌尿系统常见疾病的治疗肾病综合征利尿消肿一般治疗降脂和抗凝治疗糖皮质激素免疫抑制药物4.治疗（1）对激素效应差、水肿不能消退或尿量减少者，选用噻嗪类和保钾尿剂并用。效果不佳时改用呋塞咪或利尿酸钠同时加用保钾利尿药。（2）补充血浆及血清清蛋白。第一节泌尿系统常见疾病的治疗肾病综合征利尿消肿一般治疗降脂和抗凝治疗糖皮质激素免疫抑制药物4.治疗⑴严重高血脂者首选他汀类除降脂药，如辛伐他汀等。⑵抗凝、溶栓药常用：肝素、华法令、双嘧达莫、阿司匹林、尿激酶等。第一节泌尿系统常见疾病的治疗肾病综合征利尿消肿一般治疗降脂和抗凝治疗糖皮质激素免疫抑制药物4.治疗⑴用药原则：起始足量、足疗程，缓慢减药、长期维持。⑵常用激素有泼尼松、泼尼松龙、地塞米松等。起始大剂量：如泼尼松30～60mg/d。。⑶根据患者对激素的治疗反应，可将其分为“激素敏感型”、“激素依赖型”和“激素抵抗型”三类，其进一步的治疗措施应有所区别。第一节泌尿系统常见疾病的治疗肾病综合征利尿消肿一般治疗降脂和抗凝治疗糖皮质激素免疫抑制药物4.治疗此类药副作用较大，一般不作为首选或单独治疗用药。可用于“激素依赖型”或“激素抵抗型”的患者，协同激素治疗。常用药物有环磷酰胺、环孢素、骁悉、他克莫司等。第一节泌尿系统常见疾病的治疗四、其他1、急性肾衰竭（ARF）简称急肾衰，属临床危重症。该病是一种由多种病因引起的急性肾损害，肾功能短时间内急剧恶化，而导致高血钾、代谢性酸中毒及急性尿毒症综合征。ARF的治疗原则：去除可逆的病因，纠正水与电解质代谢紊乱，防治并发症，必要时及时进行血液净化治疗。2、慢性肾衰竭（CRF）不可逆转的肾单位丧失及肾功能损害，按肾小球滤过率大小可分为四期：“肾功能代偿期、肾功能失代偿期、肾衰竭期和尿毒症期”。CRF治疗原则：尽早发现进展期肾脏疾病，延缓肾功能不全的发展，防治尿毒症并发症，完善肾脏替代治疗前的准备和适时开始透析治疗。第一节泌尿系统常见疾病的治疗其他3、肾移植排异反应肾移植与透析结合是治疗不可逆肾衰竭的有效措施。肾移植患者需终身服用免疫抑制药，预防移植后排异反应。据供受者配型相符程度、患者需制定个体化治疗方案：常用的免疫抑制药有环孢素（CsA）、他克莫司（FK506）、吗替麦考酚酯（MMF）等，通常是几种不同作用途径