患方授权委托书

广东河源医患纠纷人民调解委员会授权委托书（患方）授权委托书（患方）委托人姓名：性别：出生年月：民族：现住址：联系电话：身份证住址：身份证号码：受委托人姓名：性别：出生年月：民族：现住址：联系电话：身份证住址：身份证号码：与委托人关系：受委托人姓名：性别：出生年月：民族：现住址：联系电话：身份证住址：身份证号码：与委托人关系：委托人因与（医疗机构）之间发生医疗纠纷，向广东和谐医患纠纷人民调解委员会申请调解,现委托上列受委托人担任我方调解代理人。委托事项和权限如下：1、代为申请调解，承认、放弃、变更请求，进行和解。2、代为申请调解协议司法确认，参加人民法院对调解协议组织的审查听证；3、对经审查需规范处理的原调解协议条款代为同意并签字认可。4、代收法律文书。5、代为收取款项。委托人（签名及手印）：受委托人（签名及手印）：年月日年月日