浅谈紫癜2

浅谈紫癜黄石市中心医院血液内科汪玉芳•紫癜(purpura)是皮肤和粘膜出血后颜色改变的总称。临床表现为出血点、紫癜和瘀斑，一般不高出皮面，仅于过敏性紫癜时可稍隆起，开始为紫红色，压不退色，以后逐渐变浅，至两周左右变黄而消退，紫癜是出血性疾病最常见的临床表现。西医包括血小板减少性紫癜及过敏性紫癜。我们今天主要讲血小板减少性紫癜。紫癜定义单纯性紫癜•多发于儿童期及青春期女孩之月经期，大多数于两下肢、臀部皮肤反复出现出血点或淤斑，不隆起于皮面，压之不退色。数日或数周后紫癜消退并遗留青色或黄褐色色素沉着斑，尔后逐渐消失。可再次出现皮肤紫癜，反复发生。单纯性紫癜亦偶见于两上肢，但不见于躯干。有的病人在皮肤紫癜出现时，伴有局部皮肤疼痛，一般不大剧烈。某些病人也可能为常染色体显性遗传所致，多见于女性，有阳性家族史，称为家族性单纯性紫癜。过敏性紫癜•.过敏性紫癜发病前1-3周有低热、咽痛、全身乏力或上呼吸道感染史，皮肤紫癜，局限于四肢，尤其是下肢及臀部，躯干极少受累及。紫癜常成批反复发生、对称分布，可同时伴发皮肤水肿、荨麻疹。紫癜大小不等，初呈深红色，按之不褪色，可融合成片形成瘀斑，数日内渐变成紫色、黄褐色、淡黄色，经7-14日逐渐消退。可伴腹痛、关节肿痛及血尿;血小板计数、功能及凝血相关检查正常。阿司匹林样缺陷紫癜•阿司匹林样缺陷皮肤淤斑分布不均，粘膜出血明显，外伤手术出血较重应与鉴别。本病是常染色体显性遗传病，血小板释放功能障碍，患者对阿司匹林特别敏感，血小板计数及血小板读ADP等诱聚剂的聚集反应正常，但血小板因子3(PF3)有效性异常。老年性紫癜•老年性紫癜是发生于高龄者的慢性皮肤紫癜及小血肿。年龄越大发病的机会也越大，可能是由于小血管中胶原减少，伴皮下脂肪和弹性纤维减少，使血管在压力增大时，脆性增加，也有人将其归入机械性紫癜。免疫性血小板减少性紫癜•原发性血小板减少性紫癜，或称特发性血小板减少性紫癜，指无明显外源性病因引起的血小板减少，但大多数是由于免疫反应引起的血小板破坏增加，故又名自身免疫性血小板减少，是一类较为常见的出血性血液病，其特点为血小板寿命缩短，骨髓巨核细胞增多，80%-90%病例的血清或血小板表面有IgG抗体，脾脏无明显肿大。成人ITP95%以上为慢性型(CITP)，男女之比约1：3，一般认为属自身免疫性疾病的一种，迁延难愈。本病病死率约为1%，多数是因颅内出血死亡，ITP主要临床表现为皮肤粘膜出血或内脏出血。一免疫性血小板减少性紫癜概述•特发性血小板减少性紫癜过去一直被认为是原因不明的出血性疾病，近年来的大量研究已证实本病与免疫反应有关，故应称为获得性自身免疫性血小板减少性紫癜(亦简称ITP)。本病的血液学特点是外周血中血小板减少，血小板表面结合有抗血小板抗体，血小板寿命缩短，骨髓巨核细胞可代偿性增多而血小板生成障碍，占出血性疾病1/3，老年人高发，以皮肤黏膜出血为主，患者可有明显乏力症状。二病因本病确切的发病原因尚未完全阐明，可能是多种因素综合形成，主要是患者对自身抗原免疫耐受缺失，血小板生成减少，血小板破坏增多，现分述如下：1．免疫因素。血小板减少的直接原因是血小板破坏增加，即血小板存活时间显著缩短，导致的原因是病人血浆中存在抗血小板抗体，这种抗体对同种和自身血小板均有破坏作用。2．血管因素。临床上发现，有些病人的出血程度与血小板数量的减少不成比例，这可能是本病的出血与毛细血管功能障碍也有关系。例如脾切除后，虽然部分病例血小板数并未上升，但出血现象则可改善；用肾上腺皮质激素治疗后，血小板数量不一定增加，但毛细血管脆性试验转为阴性，出血也可减轻。凡此皆足以说明毛细血管缺陷对本病出血的重要意义。3．脾脏因素。经研究发现脾脏可能是产生抗血小板抗体的重要部位之一。当脾脏产生大量抗血小板抗体时，正常血小板经过脾脏与抗血小板抗体结合而致敏，致敏的血小板极易被吞噬细胞所吞噬，因此患者周围血中血小板计数明显减少。4．遗传因素。据研究表明，患者及其直系健康的家属中都存在不同程度的免疫学缺陷，提示此病可能与遗传有很大关系。二病因三临床症状•免疫性血小板减少性紫癜其症状是外周血小板显著减少，骨髓巨核细胞发育成熟障碍，临床以皮肤粘膜或内脏出血为主要表现，严重者可有其它部位出血如鼻出血、牙龈渗血、妇女月经量过多或严重吐血、咯血、便血、尿血等症状，并发颅内出血是本病的致死病因。出血症状一般与血小板计数负相关，部分重度血小板减少患者无出血症状或仅轻度出血，老年患者出血发生率明显高于年轻患者。三临床症状1.急性型儿童患者比较多，男女无性别差异，患者起病比较急，在发病前1～3周有病毒感染、呼吸道感染等情况出现，有的患儿在接种疫苗后发病，患者们的出血情况比较较重，患者除了皮肤有瘀点、瘀斑外，还会出现黏膜血疱，严重患者会出现消化道、泌尿道出血，最严重的患者会出现颅内出血。有些患者的症状会在半年内可自动缓解。患者的主要体征根据患者的出血严重程度和部位而定，多数患者不会有淋巴结肿大、肝脾大等表现，儿童患者中少数会有轻度脾肿大。三临床症状2.慢性型患者多数都是成年女性，男女患病率之比约为1∶3，此类型患者的起病比较隐袭，同时患者的出血情况比较较轻，很少出来黏膜血疱和消化道、泌尿道出血，一般患者会有鼻出血或月经过多等表现，当患者出现多次出血之后就会出现贫血问题，患者的病情病情严重程度与出血量的多少一致。患者除了有瘀点、瘀斑以外，一般的患者无肝脾、淋巴结肿大。四诊断标准（1）多次检验血小板计数减少，血小板形态正常。（2）脾脏不增大或仅轻度增大。（3）骨髓检查巨核细胞数增多或正常，有成熟障碍。（4）具有以下各项中任何一项：①泼尼松治疗有效；②摘脾治疗有效；③PAIg增多；④PAC。增多；⑤血小板寿命测定缩短。（5）排除继发性血小板减少症：药物相关性血小板减少，病毒（HIV、HCV）相关性血小板减少，继发于SLE、MPD的血小板减少。新诊断ITP：确诊后3个月以内；持续性ITP：确诊后3～12个月血小板持续减少；慢性ITP：血小板减少持续超过12个月；重症ITP：血小板＜10×109/L，出血症状；难治性ITP：①脾切除无效或复发，②需治疗以降低出血危险，③除外其他原因；五治疗方案1.随访观察：血小板≥30×109/L，无出血表现，不从事增加出血危险的工作或活动者观察。避免外伤、感染及不必要的手术或穿刺操作等2.重症ITP（血小板计数＜10×109/L），活动性出血或需要急诊手术方案：血小板输注，IVIg[1.0g/(kg•d)×2～3天]和/或甲基强的松龙(1.0g/d×3天)，重组人活化因子Ⅶ（rhFⅦa），短程肾上腺糖皮质激素：①泼尼松剂量从1.0mg/(kg•d)，稳定后剂量快速减少至最小维持量（＜15mg/d），不能维持考虑二线治疗。②HD-DXM，40mg/d×4d，无效者半月后可重复。3.静脉输注丙种球蛋白（IVIg）治疗五治疗方案4.脾切除：脾切除能使患者长期缓解，缓解率达85%，是血液系统疾病中最常见的切脾指征，.血液病患者须将副脾一并切除。•正规糖皮质激素治疗无效，病程迁延6个月以上•强的松有效，维持量＞30mg/d•糖皮质激素禁忌五治疗方案5.二线药物治疗:•利妥昔单抗，TPO和TPO受体激动剂，硫唑嘌呤，环孢素A，达那唑，长春碱类。①长春新碱1～2mg/d，静注或静滴，每周1次，一般注射3次无效者停用。②环磷酰胺100～150mg/d，口服或静注，一般于2～4周内血小板上升，稳定后再用药2～3个月，即可停药。③硫唑嘌呤100～150mg/d，口服，共4～6周，无效者停用，有效者可作试探性停药以探索最小维持量，按病情和副作用决定维持用药时间。六疗效判断1.完全反应（CR）：治疗后血小板≥100×109/L且无出血。2.有效（R）：治疗后血小板≥30×109/L且比基础血小板增加2倍，且无出血3.无效（NR）：治疗后血小板＜30×109/L或比基础血小板增加不到2倍，或有出血•在定义CR或R时，应至少检测2次，其间至少间隔7天七预防1.避免毒物或放射性物质的损害接触损害造血系统毒物或放射性物质时，应加强各种防护措施，患者应尽可能减少放射诊断治疗次数，避免过多照射发生，并定期进行血象检查。2.积极防治病毒感染大力开展防治病毒性肝炎及其他病毒感染。病毒感染与继发性免疫性血小板减少性紫癜发病有密切关系，最常见的是肝炎病毒。因此，做好预防接种工作很必要。3.合理用药化学物质尤其是药物，是导致继发性免疫性血小板减少性紫癜的最常见因素，所以必须注意合理用药。严格掌握对造血系统有损害的药物的应用指征，防止滥用对造血系统有损害的药物，同时在使用过程要定期观察血象。4.加强体育锻炼，注意饮食卫生，保持心情舒畅，劳逸结合，增强机体抵抗力，防治各种感染的发生。七预防八饮食1.饮食当以新鲜蔬菜、水果及营养消化食物为主，忌辛辣刺激食物。2.饮食以高蛋白、高维生素及易消化饮食为主，避免进食粗硬食物及油炸或有刺激的食物，以免易形成口腔血泡乃至诱发消化道出血。多食含维生素C、P的食物，多食花生、红枣、核桃、桂圆、扁豆等益气养血之品。3.禁酒。