事故调查报告

河南省信阳工程地质勘查院有限公司重庆分公司“3.26”一般起重伤害事故调查报告2017年3月26日2时许，河南省信阳工程地质勘查院有限公司重庆分公司（以下简称信阳地勘院重庆公司）在位于大渡口区跳磴镇境内的渝黔铁路土建二标段抗滑桩工程施工过程中发生一起起重伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失140余万元。事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等相关法律法规要求，受区政府委托，成立了由区安监局牵头，区监察局、区公安分局、区总工会、区交委组成的事故调查组，并聘请市政府安全生产专家库专家参与事故调查。调查组专家于2017年4月6日至18日对事故现场进行了勘查和技术鉴定，并出具了技术鉴定意见。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，查明了事故发生的原因，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位和人员的处理意见和防范措施建议。现将有关情况报告如下：一、事故单位基本情况信阳地勘院重庆公司，成立时间：2016年11月10日，营业场所：重庆市南岸区腾龙大道48号8幢12-12，类型：分公司，负责人：余勇，经营范围：为所隶属企业法人承接其资质范围内的业务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展营业活动），公司具有从事此项施工作业的营业执照、资质证书、组织机构代码证和税务登记证等证照。二、事故经过及应急救援情况（一）事故经过。2017年3月25日下午14时40分许，信阳地勘院重庆公司工人庞维学到渝黔铁路土建二标段抗滑桩工程10号抗滑桩将桩底的渣土石块运输至地面。晚21时许，施工现场只剩下庞维学一人独自作业。3月26日凌晨2时许（120医生判断的事故时间），庞维学乘坐在卷扬机提升的钢丝绳上捆绑的石块或吊桶上下桩井过程中，与石块或吊桶一起掉落至抗滑桩桩底。3月26日7时30分许，信阳地勘院重庆公司工人程健来到10号抗滑桩进行作业，发现吊装渣土石块的卷扬机卷筒上的钢丝绳基本放完；用于缠绕钢丝绳的滚筒呈自由旋转状态，已经损坏；庞维学躺在桩底呼喊没有回应。程健立即向现场负责人进行了汇报，与其他赶到的工人把损坏的卷扬机拆掉换上新的卷扬机，并沿着抗滑桩内的钢爬梯下到桩底，用卷扬机上的钢丝绳把庞维学吊上了地面。现场负责人拨打了120急救电话，120急救人员到达现场抢救无效，确认庞维学死亡。（二）事故应急处置情况。事故发生后，区安监局、区公安分局、区交委等单位立即赶赴现场进行了事故处置。信阳地勘院重庆公司向相关部门报告了该起事故，并积极参与事故处置和善后赔偿工作，确保了社会稳定。三、人员伤亡情况庞维学，男，57岁，信阳地勘院重庆公司工人，户籍地址：四川省合江县南滩乡攀湾村十七社14号，身份证号码：5130522195908259839，伤害程度：死亡。四、事故原因及性质（一）事故直接原因。1.信阳地勘院重庆公司工人庞维学违反公司《抗滑桩安全施工方案》关于人工挖孔施工安全规定中第三条“现场需配备取用方便的安全软梯作为下井人员安全上下的措施，禁止使用吊桶、人工拉绳或脚踩护壁上下。”的规定，乘坐在卷扬机提升的钢丝绳上捆绑的石块或吊桶进行上下桩井。2.信阳地勘院重庆公司渝黔铁路土建二标段抗滑桩工程施工现场用于10号抗滑桩吊装渣土石块的卷扬机的卷筒轴承和制动器损坏，导致庞维学在上下桩井过程中与吊装的石块或吊桶一起下坠至桩底。（二）事故间接原因。1.信阳地勘院重庆公司对庞维学未进行安全教育培训和安全技术交底。2.信阳地勘院重庆公司未及时发现并消除庞维学违章乘坐在卷扬机提升的钢丝绳上捆绑的石块或吊桶进行上下桩井的行为。3.信阳地勘院重庆公司对施工现场卷扬机未进行经常性地维护保养和定期检测。（三）事故性质。该事故是一起从业人员违章作业，公司安全教育培训和隐患排查治理不到位，设施设备未进行检测维护保养而导致的生产安全责任事故。五、对责任单位和责任人员的处理意见（一）对责任单位的处理意见。信阳地勘院重庆公司，对庞维学未进行安全教育培训和安全技术交底，未及时发现并消除庞维学违章乘坐在卷扬机提升的钢丝绳上捆绑的石块或吊桶进行上下桩井的行为，对施工现场卷扬机未进行经常性地维护保养和定期检测。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。”、第三十三条第二款“生产经营单位必须对安全设备进行经常性维护、保养，并定期检测，保证正常运转。维护、保养、检测应当作好记录，并由有关人员签字。”、第三十八条第一款“生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。”之规定，建议区安监局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款；”的规定，对信阳地勘院重庆公司给予相应的行政处罚。（二）对相关责任人员的处理意见。1.庞维学，信阳地勘院重庆公司工人，违反公司关于人工挖孔施工上下桩井的安全管理规定，乘坐在卷扬机提升的钢丝绳上捆绑的石块或吊桶进行上下桩井，卷扬机的卷筒轴承和制动器损坏后，致使其坠落至桩底，在本次事故中负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议不予追究责任。2.余勇，信阳地勘院重庆公司负责人，作为公司安全生产工作主要负责人，对庞维学未进行安全教育培训和安全技术交底，未及时发现并消除庞维学违章乘坐在卷扬机提升的钢丝绳上捆绑的石块或吊桶进行上下桩井的行为，在本次事故中负有领导责任。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第三、五项“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；”的规定，经公安部门调查建议不追究其刑事责任，建议区安监局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款；”的规定，对其给予相应的行政处罚。3.吴继用，信阳地勘院重庆公司渝黔铁路土建2标段抗滑桩工程现场负责人，作为公司施工现场负责人，对庞维学未进行安全教育培训和安全技术交底，未及时发现并消除庞维学违章乘坐在卷扬机提升的钢丝绳上捆绑的石块或吊桶进行上下桩井的行为，对施工现场卷扬机未进行经常性地维护保养和定期检测，在本次事故中负有管理责任。建议信阳地勘院重庆公司按照公司有关规定进行处理。4.李新锋，信阳地勘院重庆公司渝黔铁路土建2标段抗滑桩工程现场安全员，作为公司施工现场安全员，对庞维学未进行安全教育培训和安全技术交底，未及时发现并消除庞维学违章乘坐在卷扬机提升的钢丝绳上捆绑的石块或吊桶进行上下桩井的行为，对施工现场卷扬机未进行经常性地维护保养和定期检测，在本次事故中负有管理责任。建议信阳地勘院重庆公司按照公司有关规定进行处理。（三）其他意见。区交委按照职能职责划分不对铁路建设的生产安全进行监管，建议不予追究区交委及有关人员责任。六、防范措施及建议为深刻吸取本次事故的教训，预防和避免类似事故再次发生，提出如下建议：（一）信阳地勘院重庆公司要认真组织开展本单位全员安全生产教育培训，做好日常安全技术交底，确保从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。（二）信阳地勘院重庆公司要对施工现场设施设备进行全面的维护保养和检测，确保完好可靠；并督促施工现场作业人员遵守安全生产法律法规，督促安全管理人员认真履行职责，加强施工现场监管，坚决杜绝违章操作行为。（三）信阳地勘院重庆公司要根据本单位的生产经营实际，严格开展安全隐患排查整治，对检查中发现的安全隐患，立即处理和消除，采取有效的安全防范措施，严防事故发生。以上防范措施和建议由区交委负责督促落实，并及时将整改落实情况报送区政府安委会办公室。河南省信阳工程地质勘察院有限公司重庆分公司“3.26”一般起重伤害事故调查组2017年5月31日