电气第二种工作票(双页带自复写)

吴忠市五里坡风力发电有限公司电气第二种工作票企业名称：吴忠市五里坡风力发电有限公司部门班组：编号1、工作负责人（监护人）：2、工作班人员（不包括工作负责人）：共人3、工作地点名称及设备双重名称：4、工作任务：5、计划工作时间：自年月日时分至年月日时分6、工作条件（停电或不停电，或邻近及保留带电设备名称）：7、注意事项（安全措施）：工作票签发人：年月日接票人：年月日时分8、批准工作时间：自年月日时分至年月日时分值长或机长（班长）：9、补充安全措施（工作许可人填写）：10、确认工作内容及采取的安全措施：许可开工时间：年月日时分工作许可人：工作负责人：11、确认工作负责人布置的任务和本工作项目安全措施：工作班组人员签名：12、工作票延期：申请延期到年月日时分工作负责人：批准延期到年月日时分值长或机长（班长）：工作许可人：13、．检修工作已结束，现场已清理干净，需拆除安全措施准备试运，工作票押回时间工作许可人工作负责人月日时分月日时分月日时分14、检修设备试验后，工作票所列安全措施已全部重新执行，可以工作：允许恢复工作时间工作许可人工作负责人月日时分月日时分15、工作票终结：全部工作于年月日时分结束，工作人员已全部撤离，材料工具已清理完毕。工作负责人：工作许可人：值长或机长（班长）：16、备注：运行留存盖章处