焦虑症

焦虑症（AnxietyDisorder）云南省心理卫生中心心理科张波婷Contents概述病因发病机制流行病学临床表现诊断治疗概述(Overview)焦虑的概念焦虑（Anxiety）是指在缺乏相应的客观因素情况下，患者表现为顾虑重重，紧张恐惧，以致搓手顿足，似有大祸临头，惶惶不可终日，伴有心悸、出汗、手抖，尿频等自主神经功能紊乱症状。正常焦虑病理性焦虑有一定原因可以理解反应适度无明确致焦虑因素因素和反应不相称严重持续什么是焦虑？精神性焦虑莫名的恐惧惊吓反应过度对躯体感觉过度敏感易激惹害怕、忧虑、内心紧张、不安注意力下降睡眠障碍什么是焦虑？躯体性焦虑胸部压迫感、不适、呼吸短促吞咽困难、口干肌肉紧张引起局部疼痛僵硬或震颤、多汗眩晕、麻木或针刺感、乏力腹泻、排尿次数增多、性欲减退焦虑症状病理焦虑因焦虑而就诊/求助多次服药试图解除焦虑导致社会功能损害/明显苦恼概述概念：焦虑症（焦虑障碍）是以广泛和持续性焦虑不安或反复发作的惊恐为主要特征，常伴有自主神经紊乱、肌肉紧张与运动性不安CCMD-3分类：广泛性焦虑障碍（GeneralAnxityDisorder,GAD）和惊恐障碍（PanicDisorder,PD）曾被称为心脏神经官能症、激惹心脏、神经循环衰弱、血管运动性神经症、自主神经功能紊乱等。病因与发病机制（Cause&Pathogenesy）素质因素童年经历态度悲观归因乐观主义人格坚韧幽默焦虑的病因应激因素－压力失学的压力失恋的压力失业的压力晋升的压力人际关系的压力发财的压力健康的压力环境的压力……自我评价焦虑的病因心理病理机制精神分析理论行为主义理论认知理论人本主义理论森田理论生物学病因进展焦虑症是脑的疾病乳酸盐代谢异常神经递质功能失调5-HT、NE、GABA、CCK影像学：颞(右)、额供血不足、尾状核、角回体积小焦虑激惹心情动机情绪性欲认知攻击驱动力能量兴趣冲动NE5-HTDA神经递质与精神活动J.Clin.Psychiatry2000;60(9):623-631流行病学（Epidemiology）焦虑障碍终生患病率0369121518212427AnyAnxietyDisorderSocialAnxietyDisorderPTSDGeneralizedAnxietyDisorderPanicDisorderLifetimePrevalence(%)Kessleretal.ArchGenPsychiatry.1995;52:1048.Kessleretal.ArchGenPsychiatry.1994;51:8.流行病学（1）流行病学（2）美国LR12m中国12m焦虑障碍合计31.518.12.7广泛性焦虑8.33.10.8惊恐障碍6.02.70.2场所恐惧，无惊恐1.60.8---单纯恐惧13.28.71.9社交恐惧12.66.80.2创伤后应激障碍8.73.50.2强迫障碍1.91.0----Kessler,(2005);shen(2006)WMH(美国/中国）焦虑障碍的患病率（％）欧洲疾病负担估计欧洲精神疾病负担估计（亿欧元/年）医疗费用非医疗直接费用间接费用总费用酒/药依赖16640367573情感性障碍2867701057焦虑障碍221193414痴呆128423552精神分裂症29953352精神障碍合计110151713302947流行病学（3）卫生经济学研究——减少对卫生资源的不当使用对71例惊恐障碍的研究7.5次/人特殊检查：ECG（38％）EEG（24％）GI（25％）135次全科就诊，主要是：心脏科神经科消化科流行病学（4）临床表现广泛性焦虑症(GAD)概念：GAD又称慢性焦虑症，是焦虑症中最常见的表现形式。以持续的、全面的、过度的焦虑感为特征，这种焦虑与周围任何特定的情境没有关系。临床表现分为精神焦虑、躯体焦虑、觉醒度提高及其他症状广泛性焦虑症(GAD)心理症状：过分担心、紧张、害怕、心烦意乱。躯体症状：自主神经功能亢进（以交感神经系统活动过度为主）,常见有心慌、胸闷、头晕、多汗、腹痛、腹泻、尿频、尿急、性功能障碍。运动症状：紧张不安、坐卧不宁、肌肉震颤惊觉性增高惊恐障碍（Panicdisorder）概念：惊恐障碍又称急性焦虑症，指反复的、有时是不可预料的惊恐体验。发作突如其来，让人极端痛苦，伴濒死感、发疯感或失控感以及严重的自主神经功能紊乱症状，起止均迅速，持续几分钟或更久一些。可在任何情境中发作。常伴有回避行为，惊恐发作后会持续担心再次发作（预期焦虑）。惊恐障碍与惊恐发作不同惊恐障碍的临床表现惊恐发作预期焦虑回避行为三部分组成惊恐发作突如其来的惊恐体验气短，心脏剧跳，头晕或轻度头痛，手麻、足麻，胸部压紧或疼痛感，窒息感，晕厥，出汗，震颤或颤动，潮热或寒战，不真实感，迫切想逃脱，口干，恶心，难以集中思想或讲话，肌肉紧张，视物模糊，怕死去、失去控制或发疯。发作期间意识清晰，高度警觉，发作后仍心有余悸，担心再发。严重的窒息感，失控感，濒死感——患者宛如濒临末日，奔走、惊叫、呼救等严重的自主神经功能失调心脏症状：胸闷、心动过速、心跳不规则等呼吸系统：呼吸困难、过度换气等神经系统：头痛、头昏、眩晕、感觉异常（麻木）、出汗、发抖、全身无力等一般5—20分钟自行缓解，一切如常。惊恐障碍（PD）求助和回避行为：在惊恐发作中患者一般竭力想逃开某种特定的情境以期望惊恐停止，或者寻求帮助以防崩溃、心脏病发作或发疯。预期焦虑：大多数患者在反复出现惊恐发作之后的间歇期，担心再次发病，因而惴惴不安，也可伴植物神经功能亢进症状。分类惊恐障碍伴广场恐怖症惊恐障碍不伴广场恐怖症两种类型。抑郁和焦虑共病GAD=generalizedanxietydisorder.PTSD=posttraumaticstressdisorder.SAD=socialanxietydisorder.OCD=obsessive-compulsivedisorder.1.KesslerRC,etal.ArchGenPsychiatry.1995;52:1048-1060.2.KesslerRC,etal.AmJPsychiatry.1999;V56:1915-1923.3.MageeWJ,etal.ArchGenPsychiatry.1996;53:159-168.4.Roy-ByrnePP,etal.BrJPsychiatry.2000;176:229-235.5.OverbeekT,etal.JClinPsychiatry.2002;63:1106-1112.37%OCD合并抑郁537%SAD合并抑郁356%惊恐障碍合并抑郁448%PTSD合并抑郁142%单纯恐怖合并抑郁3GADPanicDisorderSpecificPhobiaPTSDSADOCDDepression58%GAD合并抑郁2心身共病（MedicalCo-morbidity）抑郁焦虑心梗脑卒中关节炎糖尿病帕金森病阿尔茨海默氏病肿瘤慢性疼痛诊断与鉴别诊断诊断标准：GAD符合神经症的诊断标准以持续性的原发性焦虑症状为主，并符合以下两项：①经常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或提心吊胆；②伴有自主神经症状和运动型不安社会功能受损，病人因难以忍受却又无法解脱而感到痛苦符合症状标准至少6个月排除躯体疾病、药物以及其他精神疾病所致焦虑诊断与鉴别诊断诊断标准：PD（惊恐障碍）符合神经症的诊断标准惊恐发作需符合以下四项：①发作无明显诱因、无相关的特定情绪，发作不可预测；②在发作间歇，除害怕再发外，无明显症状；③发作时表现强烈的恐惧、焦虑及明显的自主神经症状，伴有人格解体、濒死恐惧、现实解体或失控感；④发作突然，迅速达到高潮，发作时意识清晰，事后能回忆病人因难以忍受却又无法解脱而感到痛苦一个月内至少有3次惊恐发作，或首次发作后继发害怕再发的焦虑持续1个月排除躯体疾病、药物以及其他精神疾病所致焦虑鉴别诊断：躯体疾病所致焦虑、药源性焦虑、精神疾病所致焦虑焦虑症的治疗1、评估2、根据患者的需要进行有关焦虑本质的宣教3、控制焦虑和减少紧张的方法训练§放松法和呼吸的控制来减轻焦虑的躯体症状§制订短期的放松或分散注意力活动计划（尤其是那些以往有用的活动）§用结构式问题解决法帮助患者解决引起担忧的应激因素焦虑症的治疗4、如果患者由于焦虑而回避某些情境或活动，可通过逐级暴露来面对害怕的情境5、经常的身体活动或锻练常常是有益的6、鼓励他们避免用镇静剂或酒精来控制焦虑7、抗焦虑药物应用(帕罗西汀、文拉法新等)焦虑症的药物治疗苯二氮卓类（艾司唑仑、阿普唑仑、氯硝西冸）等，起效快，效果好，易成瘾SSRIs类：帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰、氟伏沙明等NaSSA：米氮平SNRIs：文拉法辛典型病例患者女性，72岁，主因“反复心悸1年，失眠、乏力、食欲减退7个月”入院。现病史1年前，患者因心悸于门诊行心电图示“ST-T改变”，患者听朋友说可能会有冠心病，且有猝死可能，遂要求行冠脉造影检查，未见冠脉狭窄，予健康宣教及调整药物治疗，但患者仍担心自己患有未被发现的疾病，不断搜集相关资料并自行购买药物服用。7个月前，患者开始出现失眠，诉夜间难以入睡、白天坐立不安、疲乏无力，对外界事物兴趣降低，不思饮食，现病史对生活中的事及未来充满担忧，但又无法控制，害怕将来无人照顾自己，害怕家里发生不幸的事，害怕外出受伤；家属诉患者变得烦躁、不能控制自己的情绪，常为琐事与亲属争吵，但尚能坚持工作和操持家务。2个月前，患者出现阵发性呼吸急促、胸闷、心悸、多汗等全身多处不适症状，但又无法具体指出是何种不适，到医院就诊，检查结果均不能解释其症状，生活明显受影响。既往史有“高血压病2级”20余年，服用氯沙坦100mgqd、硝苯地平控释片30mgqd降压；有“2型糖尿病”10年，服用二甲双胍850mgbid；长期服用血塞通片200mgtid、阿司匹林100mgqn；否认食物药物滥用及过敏史，否认精神病史。个人史、家族史个人史：患者丧偶，与女儿同住，家庭关系和谐，无烟酒等不良嗜好；患者为初中文化程度，退休前为机关领导，性格外向，脾气急躁，行事果敢。家族史：无特殊。体格检查体温、心率、呼吸、血压正常，神志清楚，心、肺、腹查体阴性，神经系统查体未见明显异常。精神检查焦虑貌，坐立不安，言语速度快，语调高，诉说病情时精神紧张并不断挥动上肢，认知功能正常，对自身健康关注度高，担心自己病情加重，担心将来给子女增加负担，承认自己存在焦虑情绪，认为是自身疾病所致。神经精神量表评估焦虑自评量表75分。汉密尔顿焦虑量表26分。30项老年人抑郁量表9分。日常生活活动能力（Barthel指数）：95分。简易智力状况检查（MMSE）：26分。辅助检查糖化血红蛋白6.5%，肝肾功能、电解质、心肌酶、甲状腺功能正常，动态血压监测：平均血压正常。动态心电提示：窦性心律，V1～3导联ST-T改变。冠脉造影：冠脉未见狭窄。头颅磁共振成像（MRI）：双侧脑室旁、基底节区多发性梗死灶。心脏彩超：左室顺应性减退。入院诊断1、广泛性焦虑障碍；2、原发性高血压2级极高危组；3、2型糖尿病；4、多发性腔隙性脑梗死。治疗向患者及家属详细解释病情并安抚患者情绪，告知其该病是可以治疗的，无须过分紧张，并要求家属与患者相处时耐心、加强沟通和心理疏导。治疗上，给予艾司西酞普兰10mgqd，饭后服用。2周后，患者睡眠、食欲较前好转，但独处时仍会莫名焦虑、担忧，阵发性不适症状仍间断出现。治疗艾司西酞普兰加至20mgqd，治疗第4周，患者心情较前好转，乏力症状改善，主动与家属交流，胸闷、心悸等明显缓解，6周后，患者自感症状“好了一大半”，开始认识到不适症状为焦虑情绪所致，配合治疗，每月规律随访中。Thankyou