新生儿窒息复苏

新生儿窒息复苏培训新流程图的主要修改—快速评估•新生儿出生要问如下三个问题1、足月吗?2、有呼吸和哭声吗?3、肌张力好吗？去掉了羊水清吗？把胎粪污染的处理放在了初步复苏中：如果新生儿出生时有羊水胎便污染且有呼吸抑制，肌张力低下和（或）心律小于100次/分（即无活力）应即刻气管插管吸引胎粪。Apgar评分不能用于指导复苏•复苏必须在1分钟Apgar评分完成前开始，因此Apgar评分不能用于决定是否需要复苏以及需要哪些复苏的步骤。作为评分构成要素的三项体征（呼吸、心率和皮肤颜色）决定何时和如何进行复苏，评分中的另外两个要素（肌张力和对刺激的反应）反应了神经系统的情况。应当注意，在对新生儿进行复苏时，评分的每个成分的价值是不同的。注意•尽管三项指征同时都要评估,但是,对决定是否进行下一步复苏步骤，心率降低是最重要的。在整个复苏过程中评估、决策、措施要不断重复进行注意•出生后的第一个60秒被称为“黄金瞬间”，若清理气道和刺激新生儿诱发呼吸在60秒内无改善，应当开始正压通气新流程图的主要修改—正压通气的指征•初步复苏后如呼吸暂停或喘息样呼吸（喘息是在缺氧和缺血的情况下出现的一系列单次或几次深的呼吸。它表示患儿有严重的神经和呼吸抑制）•或心率小于100次/分应立即给予正压通气，用脉搏氧饱和度仪监测脉搏和氧饱和度。新流程主要修改—紫绀的处理•初步复苏后如心率、呼吸正常，仅有紫绀，不再评估肤色及常压给氧理由：研究证明新生儿出生后有宫内到宫外的正常转变血氧饱和度由大约60%（正常宫内状态）增加至90%以上（最终转变为正常新生儿的呼吸状态）需要数分钟的时间。因此新生儿生后的头几分钟可以有轻微的紫绀，会自行恢复，不必给氧。新流程图的主要修改—给持续气道正压通气（CPAP)•如新生儿有呼吸，心率大于100次/分，但有呼吸困难，持续紫绀，给清理气道，氧饱和度监测，可给持续气道正压通气（CPAP），特别是早产儿。脉搏氧饱和度仪的应用•新指南强调脉搏氧饱和度仪的应用，脉搏氧饱和度仪既可测量心率，又可经皮测量氧饱和度。•新生儿复苏时，为指导给氧浓度，在正压通气开始前应尽快连接氧饱和度仪。•脉搏氧饱和度仪的传感器应放在动脉导管前位置（即右上肢，通常是右手或或腕部）。关于给氧的建议—足月儿•低氧血症造成组织损害，过多的氧也对新生儿有害。询证医学证明足月儿用21%氧复苏可以得到与100%氧相同的效果。新指南指出：对于足月儿开始复苏用21%的氧，然后用氧饱和度仪指导，用空氧混合仪调整给氧的浓度，达到正常分娩的足月新生儿的标准氧饱和度。•如果复苏开始用空气或低于100%的氧，生后90秒没有改善氧浓度应当加大到100%。•流程图内显示的生后1—10分钟的正常值1分钟60—65%2分钟65—70%3分钟70—75%4分钟75—80%5分钟80—85%10分钟85---95%给氧建议----早产儿•研究证明小于32周的早产儿用空气复苏不能达到要求的氧饱和度，建议开始复苏用稍高于空气的氧浓度（30%--40%）•然后用氧饱和度仪指导，用空氧混合仪调整给氧的浓度，达到新生儿的标准氧饱和度。复苏指南建议•如暂无恐氧混合仪，可用接上氧源的自动充气式气囊去除储氧袋进行正压通气（氧浓度为40%）。•自动充气式气囊不连接氧源，氧浓度21%（空气）。•自动充气式气囊连接氧源，加储氧袋的100%的氧。正压通气具体操作设备面罩：l边缘–有软垫–无软垫l形状–圆形–解剖形l大小–小–大©2000AAP/AHA有软垫的面罩圆形（左）和解剖形（右）的面罩设备面罩应覆盖：l颏端l口l鼻©2000AAP/AHA正确（上）和不正确（下）的面罩型号测试自动充气气囊1是否感觉到压力作用在手上?2减压阀是否打开？©2000AAP/AHA面部安置气囊和面罩l不可将面罩用力压在新生儿面部l不可将手指或手置于新生儿眼部l不要压迫喉（气管）©2000AAP/AHA正确的放置面罩自动充气气囊：基本组成部分©2000AAP/AHA自动充气气囊：氧浓度的控制未接储氧器时只能给患者输送40%浓度的氧©2000AAP/AHA未连接储氧器的自动充气式复苏囊只能输送40%浓度的氧气给患者第三课:自动充气气囊:储氧器的类型©2000AAP/AHA自动充气气囊：压力输送的气体压力取决于以下三个因素：1挤压气囊的力度2面罩和新生儿面部间是否有气体泄漏l3减压阀©2000AAP/AHA挤压气囊的力度该多大？1、明显的胸廓起伏2、双侧呼吸音3、肤色和心率的改善©2000AAP/AHA第二课:通畅气道©2000AAP/AHA复苏时正确和不正确的头位肩下垫2厘米小毛巾新流程图的主要修改—通气矫正•正压通气后如心率小于100次/分，通气矫正步骤，采用首字母缩略词用6个缩写字母MRSOPA帮助记忆通气矫正步骤•M:Adjustmask调整面罩•R:Repositionhead摆正体位•S:Suctionoropharynx吸引口鼻•O:Openmouth张开口腔•P:Increasepressure增加压力•A:Consideraltemateairway考虑替代气道（气管插管或喉罩气道）减轻胃扩张。应插入胃管l胃扩张可能抬升膈肌阻碍肺的完全扩张l可能返流并吸入©2000AAP/AHA插入胃管设备l8F鼻饲管l20mL注射器©2000AAP/AHA插入胃管正确测量长度©2000AAP/AHA正确测量插入胃管的长度l从口腔插入，而不是鼻腔(继续通气之用)l接上20ml注射器，轻轻地将胃内容物吸出l取走注射器，使胃管末端对空气开放l用胶布将胃管固定于患儿颊部©2000AAP/AHA指征•经过三十秒有效的正压通气后心率仍小于每分钟60次新流程图主要修改—胸外按压•新指南推荐:胸外按压时,改为气管插管人工通气配合胸外按压可使通气更有效。•当开始胸外按压，给氧浓度增加至100%。然后在脉搏氧饱和度仪的指导下调整氧浓度使氧饱和度达到流程图的目标氧饱和度值。•推荐拇指法，能更好的控制深度，更持久的给予压力。流程图主要修改---胸外按压•研究指出：为恢复冠状动脉灌注压，胸外按压应持续45秒或更长。因此，在建立了协调的胸外按压和人工通气后，胸外按压的时间为45—60秒。•脉搏氧饱和度仪的应用有助于在不停止按压的情况下评估心率。双指法•双指法双指法设备选择新生儿摆放体位持镜手法气管内插管：步骤1步骤2气管内插管：步骤3：抬起镜片上抬镜片暴露咽部不可上撬镜片©2000AAP/AHA抬起喉镜镜片以暴露开放的喉部气管内插管步骤4：寻找解剖标志声带看起来象竖直条带，或象倒立的“V”下压环状软骨可以帮助暴露声门可能需要吸引分泌物©2000AAP/AHA气管内插管步骤5：插入导管右手持管等待声带打开插入管头直至声带线位于声带的部位20秒内完成尝试©2000AAP/AHA从声带间插入气管内导管气管内插管步骤6：退出喉镜用一手指将导管按向上鄂撤出喉镜(及金属芯，如果有的话)©2000AAP/AHA撤出喉镜时固定导管通过气管内导管吸引胎粪将气管内导管连接上胎粪吸引管和吸引器堵住控制口进行抽吸慢慢撤出气管导管必要时重复插管和抽吸©2000AAP/AHA通过气管内导管吸引胎粪边撤导管边抽吸的时间不应超过3~5s如未再发现胎粪则进行复苏如胎粪仍存在则检查心率：-心率正常如有指征再次插管、抽吸-心率下降正压通气©2000AAP/AHA检查导管位置如存在以下状况，导管很可能未插入气管：胸廓未扩张双肺无呼吸音胃内有杂音导管内无雾气腹部膨隆CO2检测器未发现呼出CO2新生儿仍紫绀和心动过缓©2000AAP/AHA何时停止胸外按压？•尽管如前所述每30秒的操作后要评估效果，研究显示自主循环可能要在胸外按压开始后1分钟左右恢复。在冠状动脉灌注压恢复以前，胸外按压应继续45秒或更长。因此再建立了协调的胸外按压和正压通气后，要在至少45秒—60秒后，才能够短时间停下来测定心率。如果心率大于60次/分，停止胸外按压，以40-60次/分的频率继续给予正压通气。如新生儿无好转该怎么办在继续给予胸外按压并配合正压通气时,应自问以下问题:•正压通气是否充分？（是否进行矫正通气步骤？是否进行气管插管？如是，气管导管位置是否正确？）•是否给氧？•胸外按压的深度是否约为胸廓前后径的1/3？•胸外按压和正压通气是否配合默契？如心率小于60次/分，应插入脐静脉导管并使用肾上腺素。指征严格掌握新指南关于肾上腺素的应用过去气管插管给肾上腺素是最常用的途径，气管给药常比插入脐静脉导管更快、更方便。但是有很多因素影响肾上腺素在新生儿肺内的吸收，包括：1、肺泡内充盈的液体可以稀释气管内的肾上腺素。2、通过胎儿通道（动脉导管、卵圆孔）的血液分流（尤其在低氧和酸中毒的情况下）使血液灌注不经过肺，影响了肾上腺素的吸收。请注意•通过脐静脉给药后，应该用0.5-1毫升生理盐水冲洗•气管内导管给药后，应给几次正压通气，使药物向下分布到整个肺而利于吸收喉罩气道使用有什么限制？•此装置不可从气道内吸引胎粪。•当需要进行胸外按压时，推荐喉罩气道依据尚不充分。可是，如果气管插管没有插成功，而又需要胸外按压时，尝试使用本装置与胸外按压同时进行是合理的。•需要气管内给药时，推荐喉罩气道依据尚不充分。可在喉罩和声门之间漏进食管内，而不进入肺。•对新生儿需要长时间辅助通气时，推荐喉罩气道依据尚不充分。•喉罩气道不能用于很小的新生儿，目前最小的喉罩气道用于体重大于2000g的新生儿。