(二十二)心脏传导阻滞2

——1111——yemengzheyemengzheyemengzheyemengzhe（寒梦）爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园室内传导阻滞（intra-wentricularblock）是指发生在希氏束以下的室内传导系统及心室肌所发生前向传导延缓或传导中断。室内传导阻滞分类：按发生部位分左、右束支阻滞、左束支分支阻滞、浦氏纤维及心室肌阻滞。常见的室内传导阻滞一般有：右束支阻滞、左束支阻滞与不定型室内阻滞三类。室内阻滞可以是组织学上的病理性改变，也可以是由两侧束支不应期长度发生显著差异所引起。当一侧比另一侧传导延迟0.04秒以上，即可发生完全性束支阻滞的心电图改变。若一侧比另一侧传导延迟在0.02～0.04秒间，则发生不完全性束支传导阻滞。由于右束支的不应期比左束支稍长，所以右束支阻滞在临床上最常见。根据持续时间，束支阻滞可分为永久性和间歇性的两大类。根据阻滞程度可分为I、II、III度阻滞。根据阻滞侧支及层次可分为单支、双支、三支及单层、双层阻滞。束支与分支的I、II、III度阻滞。大家知道有这么回事就行，平时诊断一般是不用分这么细的。I度阻滞最轻，属于早期不完全阻滞，介于正常与不完全阻滞之间。习惯把不完全阻滞也归I度阻滞。II度阻滞也分文氏I型阻滞与莫氏II型阻滞；文氏I型阻滞是指心率相对恒定下QRS时间逐渐延长，由正常过度到不完全性乃至完全性阻滞。莫氏II型阻滞是指束支阻滞呈交替性或间歇性出现，正常QRS与完全阻滞的QRS交替出现。——2222——yemengzheyemengzheyemengzheyemengzhe（寒梦）爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园秒，整个R-R间隔都处于相对不应期与绝对不应期占据了，所有室上性激动下传，都落在该束支的不应期上。至于真正的完全性永久性的阻滞，常不能根据一两次心电图来确定。目前认为很多三度束支阻滞还是没有完全阻滞的，只是该侧束支传导延缓时间大于0.04秒而已，在一定条件下该侧束支还是可以下传的。随着阻滞程度加重QRS时限还会逐渐增宽。达到一定程度QRS就不再加宽了，这时就是完全阻滞了。单层阻滞就是通常讲的阻滞。双层阻滞就是平时讲到的空隙现象中的分层阻滞。右束支阻滞、左束支阻滞还分别分完全性与不完全性。具体诊断标准下面用图片逐一加以说明。1）右束支传导阻滞完全性右束支传导阻滞的诊断依据为：室上性激动下传的QRS，V1呈rsR`型（或rSR`、RSR`、rR`、RR`型），各导联QRS终末部分（主要看I、V5导联S波、aVR导联的终末R波）明显增宽挫折，QRS时间≥0.12s。QRS时限大于0.16秒表示有严重的心肌病变。必需是能明确的室上性激动下传的QRS，即与P有关系的QRS。完全性右束支传导阻滞主要看胸导联V1的形态是否呈rsR`型（或rSR`、RSR`、rR`、RR`型）及各个导联QRS终末部分是否增宽或钝挫，特别是看I、V5导联S波、aVR导联的终末R波明显增宽挫折，QRS时间≥0.12s。个别非典型性的右束支阻滞，V1V2可以无终末R`，呈S波增宽降支切迹，做上1、2肋间的V1-V2导联才出现典型的终末R`波图形。图2-314完全性右束支传导阻滞心电图——3333——yemengzheyemengzheyemengzheyemengzhe（寒梦）爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园本图窦性心动过缓伴不齐，P-R间期0.12s，QRS时限0.16s，V1呈rsR`型，各导联QRS终末部分均明显增宽挫折，符合完全性右束支传导阻滞心电图特征。——4444——yemengzheyemengzheyemengzheyemengzhe（寒梦）爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园导联诊断完全右很容易，象这份图能明确看出各导联QRS终末部分增宽挫折。但有的图，II、III导联就看不出QRS终末部分增宽挫折。这样单独给II或III导联就困难了。特别单独II导联对诊断右束支阻滞，有时没有帮助！下面结合图片要讲到这个问题。图2-315II、III导联对诊断完全右无意义的心电图1——5555——yemengzheyemengzheyemengzheyemengzhe（寒梦）爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园`图形，但II导联呈Rs型，s波并不宽钝，III导联呈R型，无所谓终末部分。所以大家在网上讨论心电图室不要单独给某个导联。图2-316II、III导联对诊断完全右无意义的心电图2这也是典型右束支阻滞心电图，II导联呈Rs型，s波并不宽钝，III导联呈R型，无所谓终末部分。这个时候诊断右束支阻滞主要看V1导联与I、V5导联S波、aVR导联的终末R波明显增宽挫折。——6666——yemengzheyemengzheyemengzheyemengzhe（寒梦）爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园导联正侧为主，负侧少，S波必然小。该向量在II导联轴负侧也少，且延缓向量与II导联轴呈相对垂直时。往往表现出S波无明显宽钝。图2-317常规导联V1无明显R`的不典型完全右心电图诊断右束支阻滞时，大家习惯看V1呈rsR`型，有大R`。但终末延缓的部分向量偏右后上时，正常V1导联可以无明显R`。这时候需记录上1、2肋间V1-V3——7777——yemengzheyemengzheyemengzheyemengzhe（寒梦）爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园导联，上1、2肋间V1-V3导联才有典型的粗钝的终末R`，就可以诊断非典型的右束支传导阻滞。如上1、2肋间V1-V3导联也没有典型的粗钝的终末R`就不能诊断右束支阻滞。各导联S波宽钝就是终末传导延缓（向量图有此诊断），即心室最后除极部分---心室基底部或室上嵴除极延缓。图2-318V1导联R`电压不高的完全右心电图——8888——yemengzheyemengzheyemengzheyemengzhe（寒梦）爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园`小于r，I导联的S波也没有明显增宽。但记录上1、2肋间心电图其V1、V2导联就表现出典型的右束支阻滞图形了。这是又与其向量终末延缓部分向量偏正后上了，所以I导联的S波也没有宽钝。别死记右束支阻滞时V1导联的R`R这个概念。图2-319V1呈R型的完全右心电图1——9999——yemengzheyemengzheyemengzheyemengzhe（寒梦）爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园岁健康人体检心电图。这图虽然V1导联不呈rsR型，而呈R型，且切迹也不在根部在顶上。但其他特征均与完全右一致，向量图也符合完全有特征。这中情况下就特别要注意I、aVR、V5导联的终末部分增宽挫折了！不要认为V1不呈rsR`就不是右束支阻滞！见下面该心电图患者的横面向量图。图2-320V1呈R型的完全右的横面向量图1这是上面的V1呈R型的完全右的横面向量图。此横面QRS环呈先顺钟后逆钟运行8字型向量环，整个环体都在V1导联轴正侧，所以V1导联心电图只能呈R型。该横面向量环离心支指向左前70-80多度，运行到42ms后快速向右前方向运行。右前有典型的明显延缓的终末附加环，符合右束支阻滞的向量图特征。——10101010——yemengzheyemengzheyemengzheyemengzhe（寒梦）爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园`型，而呈稍粗钝的高R型，但它确实也是完全性右束支阻滞。通过这份图就要大家认识，呈右束支阻滞的宽QRS心动过速，V1呈R型，V6导联R/S1，并不是室速的固有特征，窦性或室上性下传伴双束支阻滞常可——11111111——yemengzheyemengzheyemengzheyemengzhe（寒梦）爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园见到此情况。此外，额面电轴极度右偏也不是室速的固有特征。因为窦性下传伴束支阻滞的QRS也可以出现此心电图特征。图2-322V1呈R型的完全右的横面向量图2该横面向量图的初始向量起于右前，迅速转左前，约24ms处快速反折向右后运行，再转向右前，形成宽大的横跨右后到右前的附加环。整个环体绝大部分都在V1导联轴的正侧，少部份虽在V1导联轴的负侧，但与V1导联轴平行，离V1导联轴很近。由于导联体系不同吗，常在心电图没有出现S波。这份图与很象右室肥大的向量图特征（实际右室不大）。——12121212——yemengzheyemengzheyemengzheyemengzhe（寒梦）爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园附：完全有合并右室大诊断要点：RV1＞1.5mV。电轴右偏大于110度。SV5加深大于0.5mV或R/S1。VATv10.06秒。要结合临床进行分析。下面讲不完全性右束支传导阻滞不完全性右束支传导阻滞诊断标准：QRS形态与完全性右束支传导阻滞相似，即V1导联呈rSR`或rSr`型，r`r，r`0.04s，I、V5导联的S波及aVR导联的R波稍增宽挫折，时限0.04s。（0.05s较可靠），QRS时限≧0.10s。注意：部分r`r，关键其它条件都符合。图2-323不完全性右束支传导阻滞心电图——13131313——yemengzheyemengzheyemengzheyemengzhe（寒梦）爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园秒，V1呈典型rsR`型，R`时限0.05s，I、V5导联S波、aVR导联的r波宽钝，时限达0.04~0.06s，符合“不完全性右束支传导阻滞”心电图特征。诊断不全右时，V1呈典型rsR`型，I、V5导联的S波及aVR导联的R波稍增宽挫折，