一个高风险家庭的家族治疗经验

一個高風險家庭的家族治療經驗黃聖桂.洪千惠9612031失能、使能、增能一個高風險家庭的家族治療經驗黃聖桂東海大學社會工作系副教授洪千惠亞洲大學社會工作系講師一、序論每次聽聞報載兒虐的新聞，攜子自殺的報導，往往令人揪心，這些事件的背後是一個個鮮活的高風險家庭(highriskfamilies)的故事。從高風險家庭案例的自述中，他們往往透露自身窮途末路的「失能」處境，這些高風險家庭或許因為面對突發性的壓力事件、家庭生存條件改變，致使家庭無法以過去的運作方式因應困難而陷入危機；這些高風險家庭亦或因家庭長期匱乏、失能而威脅家庭成員的成長與發展，而陷入所謂「失能」的狀態。不管面對突發或潛藏的困境，倘若家庭又採用失能或僵化的因應策略，這往往將家庭推向更複雜與糾結的處境。在協助高風險家庭的過程中，許多助人工作也受困於高風險家庭盤根錯節的問題中，陷入結案不掉，又解決不了的兩難處境(宋麗玉、施教裕，2006)，因而引頸期盼能有好的處遇策略。高風險家庭苦不堪言的遭遇，經常令人張口結舌，又因複雜糾結的症狀，在處遇方向的選擇上往往也有舉步維艱的窘境。儘管近年來後現代思維所謂「家庭優勢」觀點在家庭治療領域中逐漸發展並被提倡，問題是，長期淪為失能之親長如何在家族治療中被「增能」？家族治療師如何於治療過程中找出家庭的資源？如何決定「增權賦能」的方向、策略和技巧？如何藉由「增權賦能」打破家庭原有的衝突與失能行為之循環？家庭從「失能」到「使能」或「增能」家庭系統又會如何阻礙這個改變歷程？本文將以一個被歸類為「高風險」家庭之家族治療工作經驗，藉由工作經驗的報導，期望累積實務工作中對高風險家庭處遇的經驗。一個高風險家庭的家族治療經驗黃聖桂.洪千惠9612032二、文獻探討(一)高風險家庭的特徵風險(risk)是複雜而多元的概念(Stevenson,1999)與危機(crisis)概念息息相關，是指當遭逢非尋常、不穩定、緊要改變或轉捩點的事件，致使個體導向正向或負面結果之機率。胡正光(2003)指稱風險是一種機率的計算，可在事發之前就得知未來可能的傷害，又因為對未來處境的不確定，因此也可以說是喪失一種健康發展可能性的信任感。長久以來，美國定義高風險家庭(highriskfamilies)是依據家庭的缺點而來的(宋麗玉、施教裕，2006)，亦即，相較於其他家庭，高風險家庭往往處於家庭功能難以施展的「失能」狀態。因此，對高風險家庭的定義有從照顧者功能不足如：主要照顧者有精神疾病、酒癮、藥癮未就醫或未持續就醫者、家中成員有自殺傾向或紀錄、隔代教養、由青少年父母所組成的家庭，或母親未滿21歲即生下第一個孩子的家庭等，使得兒童未獲得適當照顧者(Hill引自Berry,1994；黃碧霞，2006)；亦有從家庭整體匱乏的角度：如貧困、低教育水平、低收入導致的經濟匱乏致使基本生活需求難以滿足；支持匱乏致使缺乏適切的資源以因應生活運作；新移民文化差異語言障礙導致的資訊匱乏等。上述對高風險家庭的定義特別看重家庭擁有的資源與韌性，這些家庭身分特徵也成為過去一年我國執行高風險家庭服務之開案指標(宋麗玉、施教裕，2005，頁75~95)。除了上述定義中所標崁的高風險家庭身分特徵外，實務工作上，高風險家庭往往具有更多元、複雜的面貌，包括：1.高風險家庭經常合併欠債、兒虐、家暴、以自殺威脅自身或家人等呈現不穩定的面貌。2.高風險家庭之成員關係連結會有過度緊密或疏離，界限缺乏彈性的面貌。3.高風險家庭或因為貧困、殘障、酒、藥癮等，壓力因素始終未消除，擁有的資源相對的偏少，危機風險的程度相對的也更高。這些不利因素，一方面會令家庭逐漸居於社會邊緣、弱勢(disadvantaged)的位置，甚至被社會所排除(social一個高風險家庭的家族治療經驗黃聖桂.洪千惠9612033exclusion)(謝秀芬，2005,84；Snik,Jong&Haaften,2004,P183;Wiley&Sons,2000,P20)而表現出逐漸惡化家庭處境的面貌。(二).高風險家庭的處遇現況高風險家庭多元而複雜的面貌，不但增加其風險程度，也令處遇工作的難度提高許多，然而政策理想與現實脫鉤是當前國內高風險家庭處遇最大的困境，說明如下：1.理論與政策走向以「家庭為整體」考量早在1917年MaryRichmond在其社會診斷(SocialDiagnosis)一書即提出，儘管在實務上我們看到的是某位成員表現出某種症狀行為，但是，助人者仍不應忽略：人的行為往往是受其社會環境所影響，尤其是家庭環境，因此在處理人的問題時，應特別強調其家庭狀態。MaryRichmond認為當時所謂的「個案」其實是指整個「家庭」。又如Belsky（1981）所指出，家庭中的所有關係都無法獨立存在，因為，每一種關係都與其他關係有所關聯。Gehring、Wentzel、Feldman和Muson（1990）亦言，任何一個家庭成員或家庭中的任何一種關係，都會影響整個家庭。結構派治療大師Minuchin(引自劉瓊瑛譯，2002，p34)於是提出，弱勢家庭的問題往往多元而複雜，因此進行問題診斷時，不應只注重案家某一行為症狀、個別成員的歷史、內在動力，而是應把個人放在家庭氛圍及其週遭的脈絡內來討論。理論引領在前政策跟隨在後，國內內政部兒童局亦受歐美福利思潮『相信原生家庭是最適合兒童與青少年健康成長的理想環境』(Kaplan&Girard,1994)之影響，於民國91年自美國引進IntensiveFamilyPreservationServices(IFPS)「受虐兒童家庭維繫及家庭重整服務實施計劃」，作為受虐兒童家庭維繫與重建之指導原則，接著更於92年修正通過「兒童及少年福利法」其中第四十三條規定：『…對家庭暴力家庭、目睹兒應提出兒童及少年家庭處遇計劃…處遇計劃得包括家庭功能評估、兒童及少年安全與安置評估….』。換言之，對於家暴危機家庭政府在執行政策上也宣示了，以家庭為整體的處遇思維目標。一個高風險家庭的家族治療經驗黃聖桂.洪千惠96120342.實務操作卻仍陷入缺乏家庭動力後設認知的困境上述家庭處遇典範的轉變，都指向人的問題應回歸到以「家庭整體」的考量，遺憾的是，國內兒童少年保護工作者，卻出現難以從家庭整體的角度提出家庭評估與處遇計劃的困境(Huang&Ju,2007)。究其原因如下：(1).機構接案服務的表格設計多以家庭身分別(單親、隔代…)、行為症狀(酗酒、自殺…)為主，社工員在篩選案家後卻仍回到以兒童與青少年為服務標的。其主要源自於：.兒童與青少年的弱勢處境容易辨識；.兒童與青少年的處遇較容易達成；.受到政府福利方案名稱的暗示之影響，以致，社工員對兒童與青少年處境的敏感性高，因此傾向於以他們為工作對象(宋麗玉、施教裕，2005；彭淑華，2006；劉瓊瑛譯，2002；Huang&Ju,2007)。然而，當助人工作者僅以兒童與青少年為核心的處遇模式，將阻礙其以家庭為中心的診斷與服務，無法做出整體的家庭處遇措施，而只能進行兒童與青少年的個人處遇工作。(2)弱勢家庭的服務中，家庭成員安全與生存的問題，對許多助人的社工員往往衝擊太大，安全與生存的需求太迫切，致使社工員耗費相當多的心力處理危機，當引入適度的經濟援助後，對那些引發危機的家庭內隱現象，如家庭關係糾結影響個別成員的發展，親長功能太差無法改變家庭弱勢處境等問題，卻顯得無力與困頓。由是，提升實務工作者家庭評估與處遇的能利乃是當務之急。(三)、家庭評估與處遇1.家庭評估儘管家庭評估是助人工作者提供家庭服務治療前之基礎工作(謝秀芬，2005)，然而，家庭評估工作本來就不容易(Jacob&Windle,1999；)「以整體家庭為單位」的思維，問的不再只是，「是兒童有問題？還是父母有問題？」，而是該瞭解家庭間如何運作互動？家庭是一個抽象的實體，那麼家庭互動到底要評估的是什麼？如何評估？Johnson(2001)提出了進行家庭評量時之內容梗概，他認為除了一個高風險家庭的家族治療經驗黃聖桂.洪千惠9612035(1).紀錄家庭成員的出生、死亡、信仰、種族、婚姻紀錄以外(2).以家庭系統為評量標的則會探討：家庭結構：紀錄每一家庭成員家庭次系統之功能和關係；家庭的結合力，即維繫這個系統界限和關係的行為；家庭的環境，如生活環境、社會經濟狀況、鄰里關係、擴大家庭的資源與影響。.影響家庭功能的內容如家庭溝通模式；家庭決策模式；家庭成員的角色扮演。.家庭發展歷史過去世代的傳承與影響，有意義的家庭事件，家庭生活的發展階段，家系圖。(3).家庭的關心、需求與問題(4).需求滿足的有利條件與限制因素等。本研究者以為Johnson(2001)之建議頗能勾勒出家庭是什麼(what)的圖像。至於家庭成員為什麼(why)？高風險家庭當如何處遇、如何(how)介入等細緻的考量，則仍應回到家庭成員整體系統互動間加以捕捉。（2）.高風險家庭處遇目標「協助家庭功能得以有效發揮乃是家庭處遇最終的目的」(謝秀芬，2005，頁126)，Janzen與Harris(1997)則是將處遇目標細分為：改變家庭成員的感覺和行為；增強家庭的結構，減少僵化禁止改變的氛圍，而凝塑一種界限、角色和規則清楚穩定安全可預期的結構，強化保護父母次系統的功能；維護家人或次系統間清晰而彈性的界限；幫助家庭成員能有機會說出他們想表達的需求、意見與情感，以改善家人間的溝通；促進家庭與外在環境間的互動，讓家庭外的資源、支持系統得以帶進家庭，活化家庭與外在社會的聯結。(3)處遇順序的選擇Nichols與Schwartz(引自王慧玲、連雅慧譯，2002)曾言，家庭現有問題(症狀行為)往往是最鮮明的，許多治療者一聽到問題的症狀，便已蓄勢待發，準備一個高風險家庭的家族治療經驗黃聖桂.洪千惠9612036付諸行動。他建議治療者應對問題形成的本質有更清楚的評估後再進行相關的處遇(頁172)。本研究者以為對高風險家庭而言，維護家庭成員的生存與安全乃是第一要務，這亦是人權的考量；再者，應以促進家庭與社會網絡的連結，減少家庭處境的惡化，降低家庭對社會福利的依賴；第三，會是強化家庭角色功能，提升個別成員的自尊與幸福感。實際上，三者間應存在著共變影響。(四)優勢家庭治療觀點的建構「高風險家庭」乃家庭難以依憑其固有策略、資源因應困境，而瀕臨「失能」狀態而定義之。然而，Minuchin(劉瓊瑛譯，2002，頁51)卻企圖端正一般人偏狹的觀點，他特別指出：大部分失功能家庭，常常只是部分功能癱瘓而已，他們雖然受困於某些運作不好的重複模式，這個運作方式是家庭慣用的，其結果雖令家庭不滿意，固化的運作與角色卻也令家庭成員感到可預期的安全感，他們常害怕改變也不知如何改變。家庭這種害怕改變的固化運作模式，卻也預言推動家庭改變所將面臨的挑戰。至於，如何協助家庭產生新的運作模式，Dunst等人(1994)建議有效的服務應避免強化家庭中代罪羔羊的地位，而是同步的令案主負起提昇自己的能力以解決問題，滿足需求，和實現理想或目標的責任，這樣的做法是屬於一種使能(enablement)、增權(empowerment)的哲學觀。在此使能、增權哲學觀的引導下，工作人員應發覺並運用案主(家)既有的優點創造成功的經驗以提昇其自尊感，結合運用週邊的網絡取代專業服務，傳遞一種合作夥伴的感受，與案主(家)以平行對等的方式滿足其需求和解決問題，促使案主(家)學習有效的行為成為有能力的人。Maclead與Nelson(2000)還有Nelson,Laurendeau和Chamberland(2001)都認為這種使能、增權的哲學觀是幫助案家改變上較有效能的協助策略。1.優勢觀點「優勢觀點」認為每個個體都具有解決問題的資源，以及能讓自己在困難環一個高風險家庭的家族治療經驗黃聖桂.洪千惠9612037境中生存的能力；同時，優勢觀點也強調個體在所屬的環境中，都存在著有利個人適應環境的資源(張秀玉，2006)。因此，助人工作者在協助服務對象時，必須視服務對象為一個獨一無二的個體、具有成長和面對逆境的潛能，同時助人