慢病管理课件

国家基本公共卫生服务规范及慢病管理一、实施《国家基本公共卫生服务》项目的意义国家基本公共卫生服务项目自2009年启动以来，在城乡基层医疗卫生机构得到了普遍开展，取得了一定的成效。2011年，人均基本公共卫生服务经费补助标准由每年15元提高至25元。实施国家基本公共卫生服务项目是促进基本公共卫生服务逐步均等化的重要内容，也是我国公共卫生制度建设的重要组成部分。基层医疗卫生服务机构和医院合理分工，最大限度地发挥基层医生和专科医生各自的优势和协同作用基层医疗卫生服务机构医院疾病筛查疾病确诊病例随访管理确定治疗方案不良生活方式干预疑难病症诊治发现重症并发症，转诊前处置为重患者救治等二、《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》为进一步规范国家基本公共卫生服务项目管理，卫生部在《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》基础上，组织专家对服务规范内容进行了修订和完善，形成了《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》（以下简称《规范》）。国家基本公共卫生服务规范（2011年版）一、城乡居民健康档案管理服务规范二、健康教育服务规范三、预防接种服务规范四、0－6岁儿童健康管理服务规范五、孕产妇健康管理服务规范六、老年人健康管理服务规范七、高血压患者健康管理服务规范八、2型糖尿病患者健康管理服务规范九、重性精神疾病患者健康管理服务规范十、传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务规范十一、卫生监督协管服务规范三、高血压及糖尿病服务规范的主要内容服务对象服务内容服务流程服务要求考核指标高血压及糖尿病服务规范的主要内容(一）服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者辖区内35岁及以上2型糖尿病患者高血压及糖尿病服务规范的主要内容（二）、服务内容涵盖的工作1、疾病筛查（高血压、糖尿病）2、随访评估3、分类干预4、健康体检35岁以上首诊血压监测有重要意义1、对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。2、对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。3、建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。考核标准要求35岁以上首诊血压监测率≥95%。高血压患者筛查高血压的高危人群建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员生活方式的指导,改变不良的生活方式。超重/肥胖；BMI≥24kg/㎡，和/或腹型肥胖，腰围（男≥90cm，女≥85cm）收缩压：130~139mmHg，舒张压:85~89mmHg高血压家族史（一、二级亲属）长期过量饮酒〔每日饮白酒≥100ml（2两）〕男性≥55岁，更年期后的女性长期膳食高盐高血压随访评估的要求乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）每年要提供至少4次面对面的随访。对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。高血压随访评估的要求1.测量血压并评估是否存在危急情况。2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。3.测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。4.询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。5.了解患者服药情况。２．高血压患者随访流程图1.测量血压2.评估是否存在危急情况：·收缩压≥180mmHg·舒张压≥110mmHg·意识改变·剧烈头痛或头晕·恶心呕吐·视力模糊、眼痛·心悸胸闷·喘憋不能平卧·心前区疼痛·血压高于正常的妊娠期或哺乳期妇女有上述情况之一紧急处理后转诊，2周内主动随访转诊情况·评估上次随访到此次随访期间症状·评估并存的临床症状·评估并记录最近一次各项辅助检查结果·测量体重、心率，计算BMI·评估患者生活方式，包括吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等·评估患者服药情况血压控制满意即收缩压140mmHg且舒张压90mmHg，无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重初次出现血压控制不满意即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg,下同或有药物不良反应·连续2次随访血压控制不满意·连续2次随访药物不良反应没有改善·有新的并发症出现或原有并发症加重按期随访调整药物，2周时随访建议转诊，2周内主动随访转诊情况告诉所有接受随访的高血压患者·出现哪些异常时应立即就诊·进行针对性生活方式指导·每年应进行1次较全面健康检查辖区内35岁以上确诊的原发性高血压患者根据评估结果进行分类干预高血压患者的分类干预1、对血压控制满意（收缩压＜140且舒张压＜90mmHg）无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。2、对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。3、对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。4.对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。高血压患者的生活方式干预开展非药物治疗的意义①减少钠盐摄入②合理饮食③规律运动④控制体重⑤戒烟、限制饮酒⑥心理平衡糖尿病的筛查对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的生活方式指导。糖尿病的高危人群年龄≥45岁，BMI≥24，以往有IGT或IFG者。有糖尿病家族史者。有高密度脂蛋白胆固醇降低（≤35mg/dl即0.91mmol/L）和（或）高甘油三酯血症（≥250mg/dl，即2.75mmol/L）者。有高血压（成人血压≥140/90mmHg）和（或）心脑血管病变者。年龄≥30岁的妊娠妇女；有妊娠糖尿病史者；曾有分娩巨大儿（出生体重≥4kg）者；有不能解释的滞产者；有多囊卵巢综合征的妇女。常年不参加体力活动者。使用一些特殊药物者，如糖皮质激素、利尿剂等。糖尿病随访评估的要求（1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况。（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。（3）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。（5）了解患者服药情况。糖尿病的分类干预1.对血糖控制满意（空腹血糖值7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。2.对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访。3.对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。4.对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。22三、糖尿病服务流程1.测量血糖、血压2.评估是否存在危急情况：血糖16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg有意识改变呼气有烂苹果样丙酮味心悸、出汗食欲减退、恶心、呕吐多饮、多尿腹痛有深大呼吸、皮肤潮红持续性心动过速体温超过39度视力模糊、眼痛有上述情况之一紧急处理后转诊，2周内主动随访转诊情况。评估上次就诊到此次就诊期间症状并存的临床症状最近一次各项辅助检查结果测量体重，计算BMI，检查足背动脉搏动生活方式，包括吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食控制等服药情况血糖控制满意（空腹血糖7.0mmol/L）,无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重。初次出现血糖控制不满意（空腹血糖≥7.0mmol/L，下同）或有药物不良反应连续两次随访血糖控制不满意连续两次随访药物不良反应没有改善有新的并发症出现或原有并发症加重按期随访调整药物，2周时随访建议转诊，2周内主动随访转诊情况告诉所有患者出现哪些异常时应立即就诊进行针对性生活方式指导每年应进行一次较全面健康检查。辖区中35岁以上确诊为2型糖尿病的常住居民根据评估结果进行分类干预高血压患者随访服务记录表2型糖尿病患者随访记录表长春市县（市、区）慢性病病人管理统计表单位辖区人口数建档居民数高血压病人糖尿病病人肿瘤登记人数重症精神病人数登记人数规范管理人数控制人数登记人数规范管理人数控制人数合计上报单位：填表人：填表日期：备注：为月报表，每月5日前社区、乡镇卫生院上报县、区疾控中心慢病科，县、区疾控中心慢病科每月10日前上报市疾控中心慢病科。注意此表中的数据均为本辖区现有的累计的数据高血压、糖尿病服务规范中有关概念释义（一）高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患者总人数×100％。注：辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人高血压患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（区、市）或全国近期高血压患病率指标）。（人口数*82%*18.8%）（二）高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100％。（三）管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数×100％。高血压、糖尿病服务规范中有关概念释义（一）糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病患者人数/年内辖区内糖尿病患者总人数×100％。注：辖区内糖尿病患者总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人糖尿病患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（区、市）或全国近期2型糖尿病患病率指标）。（辖区人口数×82%×9.7%）（二）糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100％。（三）管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数×100％。慢六病、慢三病报表学校卫生年度报表工作应注意的问题1、上传报表应正确为文件起名，文件名应包括报告单位、报表时限、报表种类三项内容。如朝阳1季度慢六病年龄报表2、要随时保存年龄和职业模板，并随时复制利用。学校学生年报表填报的注意事项表1、吉林省学生健康状况综合监测点学生预防保健情况报表表2、吉林省学生健康状况综合监测点学生因病缺课情况报表