头痛急诊诊治策略

头痛急诊诊治策略解放军97医院急诊科花嵘什么是头痛？头痛是一种主观感觉，可以表现为头部的不适、疼痛、压榨、胀感等狭义概念：指头的上半部，即眉毛以上至枕部为止这一范围的疼痛广义概念：指整个头面部范围的疼痛头痛是急诊患者最常见的主诉之一病因复杂，易漏诊、误诊。解放军97医院急诊科花嵘在临床工作中头痛是最常见的症状之一。人的一生中没有头痛体验的极少。在健康人群中约2/3的人曾发生过头痛，其中仅18％以头痛为主诉而求诊解放军97医院急诊科花嵘流行病学60-75%ofadultshaveatleastoneheadache/year5-10%willseekphysicianevaluation2.8millionannualEmergencyDepartmentvisitsforheadacheLessthan10%ofEDpatientswithchiefcomplaintofheadachewillhaveemergentsecondarycause解放军97医院急诊科花嵘HeadacheintheEmergencyDepartmentPrimaryHeadacheTensionMigraineCluster32%22%1%SecondaryHeadacheSubarachnoidHemorrhageMeningitisTemporalArteritisSubduralHematomaCNStumorMiscellaneousillnessNospecificdiagnosis1%1%1%1%3%33%7%3%LeichtM,AnnEmergMed1980;9:404解放军97医院急诊科花嵘Contents1.头痛的发病机制2.头痛的分类与检查3.4.急诊常见的原发性头痛急诊常见的器质性头痛解放军97医院急诊科花嵘Contents1.头痛的发病机制2.头痛的分类与检查3.4.急诊常见的原发性头痛急诊常见的器质性头痛解放军97医院急诊科花嵘头痛的形成头痛主要发生于头部敏感组织头颅的疼痛感受器致痛因素物理/化学异常神经冲动痛觉传导通路大脑皮层产生痛觉解放军97医院急诊科花嵘头痛的解剖基础颅外部分•颅外动脉•颅外肌肉•颅外末梢神经•头颅骨膜头部致痛结构颅内部分•硬脑膜•颅内血管•颅神经根•蛛网膜解放军97医院急诊科花嵘颅外部分的致痛结构颅外的结构（头皮、皮下组织、肌肉、帽状腱膜、骨膜、血管、末梢神经）对疼痛敏感造成头痛的主要颅外致痛结构：颅外动脉肌肉：末梢神经额部：滑车上神经、眶上神经颞部：耳颞神经顶枕部：枕大神经、枕小神经、耳大神经解放军97医院急诊科花嵘易致头痛的颅外动脉经常造成头痛的血管有：前额部源自颈内动脉的额动脉和眶上动脉；颞枕部源自颈外动脉的颞浅动脉、耳后动脉及枕动脉任何原因引起上述动脉的扩张、搏动振幅加大、牵拉、扭曲均能造成搏动性疼痛解放军97医院急诊科花嵘易致头痛的肌肉颅外头颈部肌肉持续收缩和血流受阻，引起代谢物堆积，如肌紧张性头痛解放军97医院急诊科花嵘颅内的致痛结构颅外部分•颅外动脉•颅外肌肉•颅外末梢神经•头颅骨膜头部致痛结构颅内部分•硬脑膜•颅内血管•颅神经根•蛛网膜解放军97医院急诊科花嵘颅内的致痛结构硬脑膜颅内血管：硬脑膜动脉较硬脑膜对疼痛更敏感颅神经根：三叉神经、面神经、舌咽神经、迷走神经在颅内的根丝受到刺激和牵拉蛛网膜：脑底的大血管周围部分的蛛网膜有痛感解放军97医院急诊科花嵘头痛的发生机制血管被牵引、伸展或移位（颅内占位、颅内压增高或降低）血管扩张感染、代谢性/中毒性疾病、脑外伤、癫痫、急性突发性血压增高脑膜受刺激炎性渗出物、出血头痛发生头颈部肌肉收缩神经刺激或病损颅神经、颈神经压迫性病变或炎症、刺激性病变牵涉性头痛眼、耳、鼻、副鼻窦、牙齿、颈部等处病变扩散或反射心因性头痛解放军97医院急诊科花嵘Contents1.头痛的发病机制2.头痛的分类与检查3.4.急诊常见的原发性头痛急诊常见的器质性头痛解放军97医院急诊科花嵘国际头痛协会（IHS）分类解放军97医院急诊科花嵘IHS国际头痛疾病分类第二版原发性头痛1.偏头痛（Migraine）2.紧张型头痛（Tension-typeheadache，TTH）3.丛集性头痛和其他三叉自主神经性头痛（ClusterheadacheandothertrigeminalautonomicCephalalgias）4.其他原发性头痛（Otherprimaryheadaches）解放军97医院急诊科花嵘IHS国际头痛疾病分类第二版继发性头痛5.头痛归因于头和/或颈部外伤（Headacheattributedtoheadand/ornecktrauma）6.头痛归因于颅脑和颈部血管疾病（Headacheattributedtocranialorcervicalvasculardisorder）7.头痛归因于非血管性颅内疾病（Headacheattributedtonon-vascularintracranialDisorder）8.头痛归因于物质或物质的的戒断（Headacheattributedtoasubstanceoritswithdrawal）9.头痛归因于感染（Headacheattributedtoinfection）解放军97医院急诊科花嵘继发性头痛继发性头痛10.头痛归因于内环境稳定失调疾患（Headacheattributedtodisorderofhomoeostasis）11.头或面痛归因于头颅、颈部、眼、耳、鼻窦、牙、口腔或其他面部或头颅构造疾患（Headacheorfacialpainattributedtodisorderofcranium，neck，eyes，ear，nose，sinuses，teeth，mouthorotherfacialorcranialstructures）12.头痛归因于精神疾病（Headacheattributedtopsychiatricdisorder）13.颅神经痛和中枢源性面痛（Cranialneuralgiasandcentralcausesoffacialpain）14.其他头痛、颅神经痛、中枢性或原发性面痛（Otherheadache,cranialneuralgia,centralorprimaryfacialpain）解放军97医院急诊科花嵘头痛的分类原发性头痛90%继发性头痛10%解放军97医院急诊科花嵘头痛必要的检查病史发生速度、持续时间、程度、性质、伴随症状、诱发因素、治疗效果查体一般查体：血压、头颅部压痛、颈部运动颞动脉压痛、发热、眼底神经系统查体辅助检查血液学化验、头CT、颈椎X线、脑脊液检查必要时脑电图、TCD、DSA解放军97医院急诊科花嵘病史、查体要点1时间：起病,频率持续时间特点:部位,程度性质诱发因素:促发,加重,缓解3药物治疗反应2伴随症状及体征•剧烈恶心呕吐、眩晕•视力障碍•其他眼部症候群•精神症状•植物神经症状•伴有颅神经麻痹•局灶神经系统受累体征•脑膜刺激征伴有发热•体位变化症状加重解放军97医院急诊科花嵘何时进行神经影像学检查考虑进行神经影像学检查BECDA异常的神经系统检查发现头痛急剧加重性质发生变化50岁后新发的头痛或突然发生的剧烈头痛伴其他局灶神经系统症状多种治疗无效的头痛解放军97医院急诊科花嵘头痛诊断流程ChiefComplaint:HeadacheHeadacheAlarmsEvidenceofseriousheadachedisorderbyhistoryorphysicalexamNOYESDiagnosisofPrimaryHeadacheDisorderWork-uptoidentify/excludesecondaryheadacheetiologyYESTreatPrimaryHeadacheNOConsiderwork-upforsecondaryheadache解放军97医院急诊科花嵘危险头痛患者筛查急激发病,未曾经历过的头痛,伴有或不伴有神经系统体征；亚急性或进行性头痛达数日至数月；有恶心、呕吐、伴不能用感冒来解释的发热；40岁以后头痛,与以前经历过的头痛具有明显不同的性状；头痛可因咳嗽、喷嚏、愤怒、体位、头位、运动、性交而恶化；因夜间头痛或早晨头痛而疼醒;伴有神经系统检查有阳性体征的头痛(错乱、意识水平及认知能力下降、脑膜刺激征、视神经乳头水肿)；有发热、张口困难、体重减轻、肌痛等症状。解放军97医院急诊科花嵘急性头痛的警示及诊断警示考虑诊断选择检查突然头痛SAH，AVM,后颅窝肿瘤神经影像、LP逐渐加重头痛占位，硬膜下血肿，滥用药物神经影像头痛伴发热、颈强或皮疹脑膜炎，脑炎，Lyme病，系统感染，胶原血管病神经影像，LP，活检，验血局灶神经体征或症状占位，AVM,胶原血管病神经影像，验血非视觉感觉先兆、视盘水肿占位，假性脑瘤，脑膜炎神经影像，LP咳嗽、运动或屏气诱发SAH，占位神经影像，LP妊娠或产后静脉窦血栓，动脉夹层，垂体卒中神经影像新发头痛于患有肿瘤转移神经影像，LPLyme病脑膜脑炎神经影像，LPHIV机会感染，肿瘤神经影像，LP解放军97医院急诊科花嵘DiagnosticAlarmsOnsetafterage50SuddenonsetIncreasedfrequencyandseverityNewonsetwithriskfactorsforHIVorcancerAssociatedwithsystemicillness(fever,meningismus,rash)AlteredconsciousnessorfocalneurologicdeficitsPapilledemaSignificanttrauma解放军97医院急诊科花嵘Contents1.头痛的发病机制2.头痛的分类与检查3.4.急诊常见的原发性头痛急诊常见的器质性头痛解放军97医院急诊科花嵘器质性头痛的病因分类头和（或）颈部创伤性头痛头和（或）颈部血管疾患所致头痛非血管性颅内疾患所致头痛某些物质或某些物质戒断所致头痛感染所致头痛代谢疾患所致头痛头部、颈部、眼、耳、鼻、鼻窦、牙齿、口腔或其他头面部结构疾患所致头痛脑神经痛和与中枢性疾患有关的面部疼痛解放军97医院急诊科花嵘头和（或）颈部创伤性头痛头和（或）颈部创伤性头痛急性创伤慢性创伤硬脑膜外血肿硬脑膜下血肿其他头部和（或）颈部创伤。解放军97医院急诊科花嵘头和（或）颈部血管疾患所致头痛头和（或）颈部血管疾患所致头痛脑梗死、短暂性脑缺血发作（TIA）脑出血、蛛网膜下腔出血囊状动脉瘤、动静脉畸形、硬脊膜动静脉瘘、巨大血管瘤、脑三叉神经或软脑膜血管瘤病（SturgeWeber综合征）巨细胞动脉炎（GCA）、原发性中枢神经系统脉管炎、继发性中枢神经系统脉管炎、动脉剥离、动脉内膜剥脱术、颈动脉血管成形术、颅内血管内操作、脑血管造影术脑静脉血栓形成伴有皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病（CADASIL）、线粒体脑肌病伴乳酸酸中毒和卒中样发作（MELAS）中枢神经系统良性血管病垂体卒中。解放军97医院急诊科花嵘蛛网膜下腔出血subarachnoidhemorrhage，SAH通常为脑部动脉瘤或脑动静脉畸形破裂，血液直接流入蛛网膜下腔所致，又称自发性SAH。蛛网膜下腔出血头痛的发生原理，是由于血液的直接刺激、血液释放的化学物质刺激及颅内压增高引起。解放军97医院急诊科花嵘蛛网膜下腔出血主要临床表现为突然发生的剧烈头痛。“新发生头痛”最具有临床意义，病人常描述为“一生中经历的最严重头痛”，性质难以忍受，如炸裂样、刀劈样、搏动样等。往往以后枕部、颈部疼痛更明显；或出现项背部、下肢疼痛。可伴呕吐、畏光、抽搐，严重者突然昏迷或短时间死亡。脑膜刺激征为特有体征，部分伴有颅神经麻痹（III、IV多见）、偏瘫、