脊柱骨折和脊髓损伤.

脊柱骨折和脊髓损伤滨州医学院孙临床技能实训中心脊柱脊髓损伤常发，发生于工矿、交通事故，战时和自然灾害时可成批发生。伤情严重复杂，多发伤、复合伤较多，并发症多，合并脊髓伤时预后差，甚至造成终生残废或危及生命。脊柱的骨折和脱臼较常见，平常时期，其发病率占全身骨折的4.8％～6.63％。在异常情况下，如战争、地震时，其发病率更高，可达10.2％～14.8％。脊椎解剖脊柱由33个椎骨、23个椎间盘联结而成。计颈椎7个、胸椎12个、腰椎5个、5个骶椎融合为骶骨、4个尾椎形成尾骨。每个椎骨分椎体和附件两部分。椎体前方有前纵韧带，后方有后纵韧带。附件包括两侧的椎弓根、椎板、横突、上下关节突及后方的棘突，棘突之间有棘间韧带和棘上韧带。椎板之间有黄韧带。•各个椎骨的椎孔相连而形成椎管，自枕骨大孔通向末节骶椎。脊髓在椎管内通过，并从每一节段发出一对脊神经通过相应的椎间孔。胎儿1～3月脊髓与椎管长度一致，自胚胎第4月起椎骨生长速度快而脊髓慢，使脊髓的节段与椎骨的平面不相符。新生儿的脊髓下端平对第三腰椎，至成人则平对第一腰椎下缘。第二腰椎平面以下是马尾神经。所以脊髓节段平面与椎骨平面在颈节是椎骨数加1，中胸节为椎骨数加2，下胸节为椎骨数加3，整个腰髓位于胸椎10～12之间，骶髓位于胸椎12和腰1之间，故当胸椎10～12骨折时是损伤腰髓，腰2以下骨折时则损伤马尾神经。Denis提出三柱理论.将人脊柱解剖学上分三柱：前柱——包括前纵韧带，椎体和椎间盘的前2/3中柱——包括椎体和椎间盘的后1/3，后纵韧带后柱——包括椎根，椎板，小关节，以及后方韧带复合体中柱是维持脊柱稳定的关键。只要中柱是完整的，则脊柱的力学性能是稳定的，能承受正常载荷，假若前、中柱或后、中柱受损，则脊柱是不稳定的，并可能有神经损伤。由延髓下行自颈1～腰1节为脊髓，其末端为圆锥，大约终止于腰1，其下为马尾。脊髓呈扁圆柱形,长42～45cm,占椎管全长的2/3,其重量约为30g.根据部位分为颈髓、胸髓、腰髓、骶髓、尾髓。损伤原因任何可引起脊柱过度屈曲、过度伸展、旋转或侧屈的暴力，都可造成脊柱损伤①交通意外事故②工伤事故③运动失误④其他生活伤、训练伤、火器伤、锐器伤损伤部位绝大多数的脊柱骨折和脱位均发生在脊柱活动范围大与活动度小的变动处，此处也正是生理性前凸的后凸的转换处，如颈1～2，颈5～6，胸11～12，腰1～2和腰4～5处的骨折脱臼最为常见，约占脊柱骨折的90％以上，而胸腰段（胸11～腰1、2）的骨折，又约占脊柱骨折的2／3～3／4。骨折分类一、根据部位分为颈椎、胸椎、腰椎骨折脱位，按椎骨解剖分为椎体、椎弓、关节突、横突、棘突骨折。二、根据脊柱骨折的稳定程度分为：1、不稳定骨折：指稳定脊柱骨折的因素受到严重破坏。2、稳定性骨折：骨折后无移位倾向，如单纯椎体压缩骨折。三、根据脊柱骨折有无脊髓损伤可分为：单纯脊柱骨折、合并脊髓损伤的脊柱骨折。四、按受力机制分类屈曲型、伸展型、旋转型垂直压缩五、根据骨折形态分类压缩骨折爆裂骨折Chance骨折骨折脱位胸椎骨折的分类（一）压缩骨折前屈或侧屈暴力引起，最常见的为椎体前缘高度减少的前方楔状骨折。此外还有侧方压缩骨折，即椎体两侧高度不一样。这些楔伏改变常伴有椎体终板的损伤及椎间盘的损伤，椎间盘可被压进椎体内。但压缩骨折的椎体后缘高度不变，有别于爆裂型骨折(二）爆裂型骨折是由沿身体纵轴作用的暴力造成的骨折。椎间盘被压入椎体终板，进入松质骨内致伤。椎体由中央“爆炸”样裂开，将骨折片推向四方，有椎体后缘骨折，且有骨折片突入椎管内。椎弓根之间的距离裂开、增宽。常合并后方椎板的纵行骨折，前方椎体裂开越大，椎板骨折就越明显。爆炸型骨折的主要特点为：椎弓根间距增宽，椎体后部压缩，高度变小，及椎体横径增宽。几乎所有爆裂型骨折都具有神经系统症状。（三）椎体后部骨折又称座带骨折（seatbeltfracture）。由Chance于1948年首先描述此骨折，故文献又常称Chance骨折，为一种屈曲拉伸骨折。典型的损伤机制为汽车座带束于患者腰腹部，当高速行驶的汽车突然减速或撞车时，座带支点以上的躯干屈曲，前冲力产生一个向前拉伸的力量。将椎体由后方向前撕裂，骨折线横过椎体、椎弓根和椎板，椎体后部的韧带完全撕裂。有时前纵韧带亦可撕裂，常合并有神经系统的症状。（四）脊柱骨折脱位在强大暴力作用下，椎管的对位对线已经完全被破坏，在损伤平面，脊椎沿横面产生移位。此型损伤后果严重，前、中、后柱常同时受损屈曲旋转型剪力型脱位又可称为平移性损伤牵拉屈曲型牵拉伸展型颈椎骨折的分类屈曲型损伤前柱压缩、后柱牵张→单纯软组织性、单纯骨性、混合性损伤①前方半脱位完全性、不完全性—隐匿型颈椎损伤②双侧脊椎间关节脱位③单纯楔形(压缩性)骨折垂直压缩损伤Jefferson骨折爆裂型骨折Jefferson骨折Jefferson's骨折的图解，骨折可位于双侧前弓和后弓，是一种很不稳定的损伤寰椎受力示意－冠状位寰椎受力示意－水平位爆裂型骨折颈椎爆裂骨折，椎体粉碎成多个骨块，一些骨块突入椎管。过伸损伤过伸性脱位损伤性枢椎椎弓骨折过伸性脱位前纵韧带破裂，椎间盘水平状破裂，上一节椎体前下缘撕脱骨折，后纵韧带断裂,损伤性枢椎椎弓骨折注意前柱的严重牵伸分离损伤和椎体后方结构的压缩骨折。第二颈椎pedicle骨折，Hangman‘sfracture〞，磁振造影未见脊髓损伤及压迫，经前内固定滑脱之第二，三颈椎后完全复位．前车的司车过伸/牵伸分离损伤后车的司机“挥鞭”样过屈/牵伸分离损伤不甚了解机制的骨折齿状突骨折齿状突骨折可分为齿状突尖部骨折（I型）腰部骨折（Ⅱ型）基底部骨折（Ⅲ型）。这三型骨折的损伤机制不甚了解。Ⅰ型骨折是稳定的，而Ⅱ型骨折不愈合率高。Ⅲ型骨折稳定性好，愈合率高临床表现疼痛、压痛肿胀、淤血肌肉痉挛活动受限畸形神经损害影象学表现辅助检查1.X线检查常规摄脊柱正侧位、必要时照斜位。阅片时测量椎体前部和后部的高度与上下邻椎相比较；测量椎弓根间距和椎体宽度；测量棘突间距及椎间盘间隙宽度并与上下邻近椎间隙相比较。测量正侧位上椎弓根高度。X片基本可确定骨折部位及类型。2.CT检查有利于判定移位骨折块侵犯椎管程度和发现突入椎管的骨块或椎间盘。3.MRI(磁共振)检查对判定脊髓损伤状况极有价值。MRI可显示脊髓损伤早期的水肿、出血，并可显示脊髓损伤的各种病理变化，脊髓受压、脊髓横断、脊髓不完全性损伤、脊髓萎缩或囊性变等。4.SEP(体感诱发电位)是测定躯体感觉系统(以脊髓后索为主)的传导功能的检测法。对判定脊髓损伤程度有一定帮助。现在已有MEP(运动诱导电位)。5.脊髓造影脊髓造影对陈旧性外伤性椎管狭窄诊断有意义。诊断确定诊断排除多发伤了解受伤机制确定神经损害的存在、平面急救和搬运要点保持脊柱相对稳定，避免脊髓再次损伤。方法平移法滚动法胸腰椎骨折的治疗原则恢复脊椎序列解除脊髓压迫，促进脊髓功能恢复重建脊椎稳定性单纯楔状压缩骨折的治疗稳定的压缩骨折，可以采用保守治疗方法。“垫枕背伸肌锻炼法”，是一种可行方法。具体做法为病人仰卧硬板床上，腰部用塔形枕垫起，垫枕正对骨折部位，保持脊柱过伸位。先静卧2～3天，待骨折处出血停止，疼痛减轻及腹气胀反应消退后即开始如图示方法，逐渐加强锻炼。病人卧床3个月，天天坚持锻炼，大部分病人可获得良好的结果。此法的缺点是需较长时间的卧床，且对一些比较严重的压缩骨折，有时复位不够满意。亦可用两桌法和悬吊法。对于椎体前方压缩50％以上者，特别是青年患者，最好进行手术复位固定。可以使骨折解剖复位，而且术后可早期下地活动。脊柱骨折闭合复位（1）两桌法（2）悬吊法脊柱骨折功能疗法拱桥式燕式爆裂型骨折的治疗如不合并严重的神经系统症状，损伤又在两周以内者，行后路切开复位内固定,常可获得满意的结果。复位后需融合相邻两个椎间隙。使用本法时，如前纵韧带完整，则很容易恢复椎体前方的高度。但爆裂型骨折存在下述三种情况时，需行前路减压术：①合并神经系统症状较重者；②就诊较晚，已两周以上者（常常10天以上就复位比较困难）；③脊柱CT扫描显示已有较大的骨折片突出椎管内，使髓腔管变窄超过30％以上者，预示后纵韧带已有明显损伤，使用后路手术方法已无法使骨折片复位。Kostuik复习了日本和多伦多治疗脊柱骨折的结果后证实，前路减压术能使膀胱、肛门及肢体功能得到更好的恢复。Chance骨折＼骨折脱位的治疗均需作切开复位内固定治疗。颈椎骨折的治疗颈椎半脱位石膏颈围领固定3个月→不稳定或畸形→脊柱融合术稳定骨折压缩或移位较轻者，用颌枕吊带在卧位牵引复位。牵引重量3～5kg。复位后随即用头颈有石膏固定，固定时间约3个月。石膏干硬后即起床活动。有明显压缩或移位，或有斗脱位者，用持续颅骨牵引复位。牵引重量3～5kg，必要时可增加6～10kg。及时摄X线片复查，如已复位，即用头颈胸石膏固定，固定时间同前。颈椎骨折脱位牵引复位•单侧和双侧关节突交锁者，病情较复杂，危险性较大。可以先用持续颅骨牵引复位，牵引重量逐渐增加，从2.5KG开始，最多可达每一椎节2.5KG,牵引时间约8小时。复位困难者须行手术治疗。手术可采用前路，后路或前后路联合，复位固定、植骨融合。爆裂骨折前路减压、融合、内固定过伸性损伤前路减压、融合、内固定齿突骨折1型、3型和没有移位的2型骨折,采用保守治疗。2型骨折移位超过4MM者,手术治疗。固定方式复位螺钉固定后路颈椎1\2固定融合或枕颈融合脊髓损伤脊髓损伤是脊柱骨折的严重并发症，由于椎体的移位或碎骨片突出于椎管内，使脊髓或马尾神经产生不同程度的损伤。胸腰段损伤使下肢的感觉与运动产生障碍，称为截瘫；而颈段脊髓损伤后，双上肢也有神经功能障碍，为四肢瘫痪，简称“四瘫”。病理脊髓震荡脊髓挫伤与出血脊髓断裂脊髓受压马尾神经损伤脊髓震荡不完全脊髓损伤完全脊髓损伤脊髓断裂临床表现脊髓损伤后，在损伤平面以下的运动、感觉、反射及括约肌和植物神经功能受到损害。1.感觉障碍。损伤平面以下的痛觉、温度觉、触觉及本体觉消失。参照脊神经皮节分布可判断脊髓损伤平面.2.运动障碍。脊髓休克期，脊髓损伤节段以下表现为软瘫，反射消失。休克期过后若是脊髓横断伤则出现上运动神经元性瘫痪，肌张力增高，腱反射亢进出现髌阵挛及踝阵挛及病理反射。神经皮节分节的前面和后面观图10-22神经皮节分节的前面和后面观3.括约肌功能障碍。脊髓休克期表现为尿潴留，系膀胱逼尿肌麻痹形成无张力性膀胱所致。休克期过后，若脊髓损伤在骶髓平面以上，可形成自动反射膀胱，残余尿少于100毫升，但不能随意排尿。若脊髓损伤平面在园锥部骶髓或骶神经根损伤，则出现尿失禁，膀胱的排空需通过增加腹压（腹部用手挤压）或用导尿管来排空尿液。大便也同样可出现便秘和失禁。4.反射异常可出现反射亢进及病理征不完全性脊髓损伤。损伤平面远侧脊髓运动或感觉仍有部分保存时称之为不完全性脊髓损伤。临床上有以下几型：（1）脊髓前综合征。颈脊髓前方受压严重，有时可引起脊髓前中央动脉闭塞，出现四肢瘫痪，下肢瘫痪重于上肢瘫痪。由于脊髓后柱无损伤，病人的下肢和会阴部仍保持位置觉和深感觉,有时甚至还保留浅感觉。（2）脊髓后部损伤。表现损伤平面以下的深感觉、位置觉丧失，而痛温觉和运动功能完全正常。多见于椎板骨折病人。（3）脊髓半侧损伤综合症（Brown-Sequard‘sSymdrome）表现损伤平面以下同侧肢体的运动及深感觉丧失，对侧痛温觉消失。（4）脊髓中央管周围综合征。多数发生于颈椎过伸性损伤。颈椎管因颈椎过伸而发生急剧容积变化，脊髓受皱褶黄韧带、椎间盘或骨刺的前后挤压，使脊髓中央管周围的传导束受到损伤，表现为损伤平面以下的四肢瘫，上肢重于下肢，没有感觉分离，预后差。脊髓圆锥损伤正常人脊髓终止于第一腰椎体的下缘，因此第一腰椎骨折可发生脊髓圆锥损伤，表现为会阴部皮肤鞍状感觉缺失，括约肌功能丧失致大小便不能控制和性功能障碍，两下肢的感觉和运动仍保留正常。马尾神经损伤马尾神经起自第二腰椎的骶脊髓，一般终止于第一骶椎下缘。马尾神经损伤很少为完全性的。表现为损伤平面以下迟缓性瘫痪