STARR手术进展与回顾(2011-上海)

STARR手术治疗排便梗阻综合症（ODS）进展与回顾(2010)流行病学慢性便秘西方国家人群的发病率占2-30%排便梗阻：30-50%Lembo,NEnglJMed2003;349:1360-8.流行病学中国人群的发病率尚不清楚北京地区18-70岁成年人进行的一项随机、分层、分级调查表明慢性便秘的发病率为6.07%，男女患病率比为1:4.59天津市男性患病率:2.61％，女性:5.95％，男女比例为1:2.75老龄化是便秘的一个高发因素，便秘患者随年龄增长而明显增多我国60岁以上老年人的慢性便秘比率高达10%-20%全国便秘专题讨论会（2003．9）郭晓峰，柯美云等，基础医学与临床，2001，21(增刊)：106-107．刘世信等，中国实用外科杂志，1994，14(9)：533-535．于普林等，中华老年医学杂志，2001，20(2)：132-134．流行病学女性多于男性小孩多于成人老年人多于年轻人非白种人多于白种人严重便秘几乎都是女性Lembo,NEnglJMed2003;349:1360-8.病因定义：大便不能完全排出或每周不能自行排便3次以上NEnglJMed2003;349:1360-8Gastroenterology2006;130:1510-18.病因正常运输便秘：59%排便障碍：25%慢运输便秘：13%混合型（排便障碍+慢运输）：3%Lembo,NEnglJMed2003;349:1360-8.排便障碍功能性：盆底或肛门括约肌功能障碍•失弛缓•盆底协调障碍•盆底异常收缩•梗阻性便秘•盆底痉挛综合症•小孩功能性大便嵌塞Lembo,NEnglJMed2003;349:1360-8.排便障碍器质性：•肛裂或痔•直肠前突•直肠内套叠、内脱垂•肠疝、乙状结肠疝•会阴下降Lembo,NEnglJMed2003;349:1360-8.排便梗阻综合症病因冰山图Pescatori,IntJColorectalDis200924:87–95诊断病史直肠指检和肛门镜检查查血钡灌肠或结肠镜检查必要时作直肠病理检查肛门直肠功能检测肛门直肠测压气囊逼出试验直肠顺应性肌电图运输试验排粪造影腔内超声。排便梗阻综合症（ODS）直肠脱垂或内套叠:一度脱垂:脱出位于肛管内（看不见）二度:用力排便时可见脱出肛门三度:脱出肛门外IMAJ2010;12:104–106排便梗阻综合症（ODS）直肠脱垂或内套叠的原因:提肛肌松弛Douglas窝过深直肠乙状结肠过长洞状肛门直肠水平位消失（由于骶直松弛或分离）IMAJ2010;12:104–106Pescatori,IntJColorectalDis1999;14(4–5):245–249一度:脱垂至肛肠环平面二度:脱垂至齿线三度:脱垂至肛缘直肠内脱垂的外科治疗经腹直肠固定（用或不用补片）伴或不伴乙状结肠切除术开腹腹腔镜经肛吻合器直肠切除术（STARR手术）Marti,ColorectalDis1999;40:188–191直肠前突的手术治疗经阴道经会阴经肛门总的手术成功率在80-95%DisColonRectum1999;42:204-11.DisColonRectum2010;53:83–87排便梗阻综合症（ODS）的手术选择-STARR手术2001年Longo用双PPH吻合器（PPH-01或PPH03Johnson&Johnson,US）作经肛直肠切除术（StapledTrans-analRectalResection,STARR）文献上称为PPH-STARR排便梗阻综合症（ODS）的手术选择-STARR手术术前评价LongoODS评分Cleveland便秘评分系统(CCS)症状严重度评分(SSS)便秘病人生活质量评分(PAC-QOL)肛门失禁Wexner评分(CCIS)排便梗阻综合症（ODS）的手术选择-STARR手术手术指证：单纯由直肠前突和/或直肠粘膜内脱垂、内套叠引起的排便障碍，经保守治疗无效（如生物反馈）LongoODS评分≥9分排便梗阻综合症（ODS）的手术选择-STARR手术排除标准•·直肠全层外脱垂（直肠脱垂）•·会阴部感染（脓肿，肛瘘）•·直肠阴道瘘•·炎性肠病（包括直肠炎）•·肛门失禁（佛罗里达克利夫兰标准Wexner评分7分）•·吻合器不能插入的肛门狭窄•·静息状态下肠疝形成•·需要联合治疗的显著妇科或泌尿系盆底异常•·没有与排便障碍综合症相关(ODS)解剖或生理学异常•·存在不能安全施行该手术的技术因素•·直肠或直肠周围显著纤维化•·曾行直肠吻合术ColorectalDis2006;8:98–101.排便梗阻综合症（ODS）的手术选择-STARR手术国际STARR手术研究合作组提出的诊治流程纳入标准和排除标准临床检查和评价手术操作采用国际共识推荐的标准化技术ColorectalDis2006;8:98–101.SurgInnov2008;15:105–9Boccasanta,DisColonRectum2004;47:1285–97.Boccasanta,DisColonRectum2004;47:1285–97.Boccasanta,DisColonRectum2004;47:1285–97.Boccasanta,DisColonRectum2004;47:1285–97.缝降落伞荷包降落伞荷包缝合完毕在CAD33后窗插入护肠板插入PPH03吻合器，将荷包线从两侧孔勾出并保持牵引，闭合和击发吻合器。取出吻合器，吻合口两侧相连剪开吻合口两侧连接处（狗耳）缝扎吻合口两侧断端，留作荷包牵引线降落伞荷包缝合完毕在CAD33前窗插入护肠板插入PPH03吻合器，闭合并击发取出吻合器缝合吻合口两侧断端，仔细止血手术完毕切除标本见直肠壁全层伴肠周脂肪结果2009年发表了欧洲注册的STARR手术多中心研究结果：共2838例病人术后最常见的并发症：疼痛（7.1%）尿潴留（6.9%）出血（5.0%）感染（4.4%）急便感（20%）成功率65%，术后症状和生活质量显著改善Jayne,DisColonRectum2009;52:1205–1214结果2001-2006年西班牙多中心研究结论:成功率：89.4%（93/104）STARR手术并发症少，住院时间短，是治疗排便梗阻综合症的有效方法Arroyo,BrJSurg2008;95:1521-7.结果意大利另一项多中心研究:85例随访17个月,55例（65%）报告主观症状有改善术后并发症：出血5例（12%）急便感9例（11%）里急后重5例（6%）新发生肛门失禁5例（6%）会阴部疼痛9例（11%）性交疼痛1例（1%）直肠前突术后复发25例（29%）残留内脱垂24例（28%）需要再手术16例STARR手术的疗效是可以接受的，但再手术率高，病例的选择很重要DCR.2008;51:186–195.结果总的并发症发生率:7-36%大部分并发症是属于GradeⅠ（不需要干预）或经保守治疗即可治愈少部分并发症属于GradeⅢb(需在全麻下手术干预)Titu报告直肠阴道瘘1例Gagliardi报告直肠阴道瘘3例Schwandner报告直肠坏死1例ArchSurg2010;395:505–513DCR2009;52:1716–1722ColorectalDis,2009;11,821–830结果文献报告总的成功率60-90%DCR2008;51:348–54.DCR2009;52:1205–1214DCR2004;47:1285–97.BrJSurg2008;95:1521-7.DCR.2008;51:186–195.DCR2009;52:1716–1722ColorectalDis,2009;11,821–830ArchSurg2010;395:505–513IntJColorectalDis.2008;23:999–1005.DCR2010;53:881–888ColorectalDis,2010;12:901–908DCR2011;54:77–84DCR2011;54:593–600结果Gagliardi和同事所作的单因素分析认为影响症状改善和复发的因素大的直肠前突肠疝不完全排空感Gagliardi，DCR2008;51:186–195.结果Dindo等研究表明STARR手术后便秘评分(CCS)的改善与直肠前突缩小有关丁建华和赵克等研究认为STARR手术后症状和ODS评分的改善与直肠前突和内套叠的纠正有关Boenicke作动态排粪造影研究认为STARR手术后症状的改善与直肠前突、内套叠、直肠腔和会阴下降缩小有关Dindo,etal.DCR.2008;51:1768–1774.Ding,etal.DCR2011;54:418–424Boenicke,etal.DCR2011;54:593–600Boenicke,etal.DCR2011;54:593–600Boenicke,etal.DCR2011;54:593–600Boenicke,etal.DCR2011;54:593–600结果Renzi发现STARR手术临床效果差与残留的直肠前突和内套叠有关丁建华和赵克也发现手术失败与直肠前突和内套叠没有纠正有关Ding,etal.DCR2011;54:418–424Renzi,etal.IntJColorectalDis.2006;21:661–667结果STARR手术对肛门功能的影响Reboa研究观察发现肛门直肠测压术前与术后相比无显著差异，认为STARR手术对肛门功能没有影响Titu研究也认为STARR手术后肛门失禁得到改善丁建华和赵克等研究STARR手术后Wexner肛门失禁评分、肛门括约肌压力无改变Ding,DCR2011;54:418–424Reboa,DCR.2009;52:1598–1604Titu,DCR2009;52:1716–1722结果Lehur作了唯一一项随机对照研究119例（STARRvs.生物反馈）随访一年生物反馈治疗的成功率为33%STARR手术的成功率为81%STARR手术治疗排便梗阻综合症比生物反馈更有效，病人首先经生物反馈等非侵袭性治疗失败后，再行STARR手术。Lehur,DCR2008;51:1611–1618结果2007年Longo推出一种改良的新吻合器CCS-30ContourTranstar(Johnson&Johnson,US)结果Renzi证实了这种新吻合器治疗直肠前突和/或直肠内套叠是安全有效的，术后肛门功能与传统STARR手术（PPH-STARR）相似IntJColorectalDis.2008;23:999–1005.结果Boccasanta完成了一项随机对照研究（ContourTranstarvs.PPH01)随访3年PPH-STARR手术组的复发率12.0%Transtar手术组的复发率为0(p＝0.035),术后所有症状和排粪造影指标的改善两组间无差异Transtar吻合器在临床和功能结果方面并不优于传统的PPH-01Boccasanta,DCR2011;54:77–84结论国际STARR手术合作组专家一致认为应用这两种吻合器施行STARR手术都可以，主要取决于脱垂和直肠前突的大小和个人的经验，根据诊治流程慎重选择病例是关键SurgInnov2008;15:105–9结论STARR手术为治疗排便梗阻综合症（ODS）提供了一种新的治疗方法术前应对这类病人进行多学科的评价，慢运输便秘、肠易激综合症、肠疝或失弛缓应给予相应的治疗，而不是作STARR手术,包括饮食调节、药物治疗和盆底训练由有经验的专家施行STARR手术，大多数并发症是可以避免的谢谢