围术期镇痛挑战与思考-麻醉科

围术期镇痛：挑战与思考星动中国—特耐上市会大会主席骨科学会主任委员张铁良教授特邀讲者医科大学总医院药剂科李正翔教授医科大学总医院麻醉科于永浩教授中华骨科杂志主编胡永成教授对术后疼痛的重新认识•Paincankillinthesensethatitdelayshealingandcontributetocomplicationsthatcanbelife-threatening.Unrelievedpostoperativepaininitselfmustnowbeviewedandtreatedasaseriouscomplicationofsurgery,notasanacceptableconsequence.1995，IASP美国疼痛协会(APS)主席声明:“Ifpainwereassessedwiththesamezealasothervitalsignsare,itwouldhaveamuchbetterchanceofbeingtreatedproperly.”1疼痛：第五大生命体征1.脉搏2.血压3.体温4.呼吸疼痛:第五大生命体征™1*1AmericanPainSocietyWebsite.*Trademarksarethepropertyoftheirrespectiveowners.1ApfelbaumJLetal.AnesthAnalg.2003;97:534-540.围术期镇痛不足普遍存在术后疼痛严重影响患者生活质量•降低术后活动度1–延长恢复时间–肌肉萎缩–肺炎•延长住院时间1,2•增加医疗费用1,2–占用更多医疗资源•影响患者心理健康1•降低患者满意度11Cousinsetal.TextbookofPain.1999:447-491.2ZimbergSE.ManagCareQ.2003;11:34-36.1BeauregardLetal.CanJAnaesth.1998;45:304-311.术后疼痛严重影响患者生活质量从急性到慢性手术后疼痛手术发生率（﹪）参考文献乳腺25-56Wallaceetal.1996:66-195Pain腹肌沟疝19Callesenetal.1999:188-355JACS腹肌沟疝（补片）43Nienhuijetal.2005.92:33Brit.J.Surgery体外循环手术56Eisenbergetal.2001.92:11Pain44Bar-Eletal.2005.1062:27Euro.J.CardioThoracicSurgery骨盆创伤48Meyhoftetal.2006.22:167ClinicalJ.ofpain髋关节成形28Nikolajsenetal.2006.50:495ActaAnaesthesiologicScandinarica急性疼痛治疗不充分可能转变成慢性疼痛从急性到慢性手术后疼痛Perkins和Kehlet研究表明，术后慢性痛形成的手术前因素包括：中到重度痛长于1个月、精神易激，多次手术、术中和术后因素包括：损伤神经、中到重度痛、放疗、化疗、精神抑郁，其中最突出的因素是术后痛控制不佳。周围伤害感受器敏化并进一步导致脊髓背根敏化是慢性神经病理性疼痛的主要机制。急性疼痛治疗不充分可能转变成慢性疼痛内容•术后疼痛与危害•常用围术期镇痛药物作用特点•围术期镇痛新理念•帕瑞昔布中国注册研究介绍临床常用镇痛药物•阿片/弱阿片类药物•NSAIDs类药物–选择性COX-2抑制剂–非选择性NSAIDs•局麻药•辅助药物阿片类药物作用特点•与阿片受体结合，阻断疼痛冲动传导1•有效抑制重度疼痛1•不会增加出血风险1•无封顶效应2•阿片类相关不良反应严重2,3•容易形成耐受性及成瘾性3•无抗炎作用•不能抑制超敏，只能暂时阻断疼痛，无法抑制术后疼痛根源1MorelandLWetal.RheumDisClinNorthAm.1999;25:153-191.2AtchesonRetal.ManagementofAcuteandChronicPain.1998:23-50.3PowerIetal.SurgClinNorthAm.1999;79:275-295.作用机制临床优势主要限制大手术后阿片类镇痛引发：恶心，呕吐，镇静，皮疹及尿储留I.MOpioidI.VPCAOpioid010203017%18.8%405032%Incidence(%)53.7%14.3%56.5%恶心镇静EpiduralOpioid21.9%16.2%20.7%呕吐3.4%16.1%14.8%皮疹尿潴留13.4%15.2%BrJAnaesth.2005Nov;95(5):584-91.阿片类药物相关不良反应阿片类药物不良反应延长患者住院时间AdaptedfromWheelerMetal.TheJournalofPain.2002;3:160.UrinaryRetentionGISideEffectsfentanylhydromorphonemeperidinemorphinesufentanilbuprenephrine11%12%4%32%24%13%051015202530354045505531.6%37.3%22.3%14.2%37.7%52.2%Patients(%)阿片类导致尿潴留和恶心呕吐发生率(Pooledresultsfromstudiesandcasereportsfrom1990to2000)副作用便秘最常见；恶心、呕吐30%；尿潴留5-30%1眩晕6%；镇静与感觉异常1瘙痒、皮疹呼吸抑制。严重时可出现呼吸暂停、深昏迷、循环衰竭、心脏停搏、死亡1多数阿片类药物只能暂时缓解疼痛症状，且镇痛疗效维持时间较短，患者不断感觉到疼痛，不断追加阿片类药物，进一步加重临床副作用1特殊问题长期应用可使机体产生耐受性和成瘾性1突然中断使用可出现戒断症状11.麻醉药品临床使用与规范化管理培训.2.杨世杰.药理学.人民卫生出版社.2001.阿片类药物带来的临床问题痛觉超敏是患者持续感到疼痛的原因神经元细胞膜活性增加前列腺素E钠离子通道神经元疼痛阈值降低组织损伤P前列腺素E受体COX-2在中枢和外周表达增加WoolfCJetal.Seicence,2000；288:1765-8.正常疼痛感受曲线疼痛反应的敏感性增强伤害刺激强度异常痛敏刺激导致的疼痛强度×疼痛反应的敏感性增强刺激导致的疼痛强度×正常疼痛反应×痛觉过敏0.99.21、SamadTA,etal.Nature.2001;410(6827):471-5.2、GottschalkAetal.RegAnesthPainMed.2006;31(1):6-13.疼痛强度1068420痛觉超敏使患者对疼痛的敏感性增强抑制超敏，完善镇痛阿片类药物只能缓解表面症状抑制超敏，才能完善镇痛！NSAIDs类药物作用机制AdaptedfromNeedlemanPetal.JRheumatol.1997;24(Suppl49):7.花生四烯酸COX-1(基础酶)COX-2(诱导酶)胃肠道肾脏血小板炎症部位巨噬细胞滑液纤维细胞X选择性COX-2抑制剂(–)传统NSAIDs前列腺素前列腺素非选择性NSAIDs作用特点•同时抑制COX-1和COX-2，从而抑制前列腺素表达1•具有抗炎作用1•无阿片类相关不良反应1•降低运动性疼痛2•多模式镇痛1•胃肠道不良反应，尤其对于会发生应激性溃疡的术后患者更加危险1•影响血小板功能，增加围术期出血风险1•封顶效应3•肾脏功能衰竭患者慎用1PowerIetal.SurgClinNorthAm.1999;79:275-295.2GrassJA,SakimaNT,ValleyM,etal.Assessmentofketorolacasanadjuvanttofentanylpatient-controlledepiduralanalgesiaafterradicalretropubicprostatectomy.Anesthesiology.1993;78:642-648.3AtchesonRetal.ManagementofAcuteandChronicPain.1998:23-50.作用机制临床优势主要限制NSAID相关胃肠道不良反应显著增加医疗花费用于治疗注射用非选择性NSAIDs所引发的胃肠道事件的花费平均为0.91欧元/患者日1SturkenboomMCJMetal.ArthritisRheum.2002;47:132-140.非选择性NSAIDs显著增加出血时间•降低血小板聚集能力2•延长出血时间2•对于手术患者可能会引发严重后果21Dataonfile.IntegratedSummaryofSafetyInformation.August26,2000.PfizerInc.,NewYork,NY.2NoveckRJetal.ClinDrugInvest.2001;21:465-476.•通过特异性抑制COX-2从而抑制前列腺素的表达1•抗炎作用，有效抑制运动性疼痛2•不影响血小板功能3•无阿片类相关不良反应2•更好的胃肠道安全性1•多模式镇痛2•封顶效应5•肾脏功能衰竭患者慎用51NeedlemanPetal.JRheumatol.1997;24(suppl49):6-8.2PowerIetal.SurgClinNorthAm.1999;79:275-295.3NoveckRJetal.ClinDrugInvest.2001;21:465-476.4FDAWebsite.5AtchesonR,RowbothamDJ.Pharmacologyofacuteandchronicpain.In:RawalN,ed.ManagementofAcuteandChronicPain.London,England:BMJBooks;1998:23-50.选择性COX-2抑制剂作用特点作用机制临床优势主要限制选择性COX-2抑制剂术后镇痛机制外周神经元背角脊根神经节疼痛选择性COX-2抑制剂抑制COX-2过量表达降低术后痛觉超敏传入调制外周伤害感受器损伤1GottschalkAetal.RegAnesthPainMed.2006;31(1):6-13.选择性COX-2抑制剂抑制外周炎症抑制痛觉超敏，更完善解除围术期疼痛正常疼痛感受曲线1、SamadTA,etal.Nature.2001;410(6827):471-5.2、GottschalkAetal.RegAnesthPainMed.2006;31(1):6-13.刺激强度异常痛敏疼痛反应的敏感性增强刺激导致的疼痛强度×疼痛反应的敏感性增强刺激导致的疼痛强度×正常疼痛反应×痛觉过敏COX-2抑制剂疼痛反应部分脱敏9.20.95.51086420疼痛强度特耐：有效抑制中枢痛觉过敏脑脊液PGE2(pg/ml)Timefromstartofsurgery(min)RuebenS.etal,Anesthesiology2006injection酮硌酸帕瑞昔布（特耐）安慰剂Vascularsurgery内容•术后疼痛与危害•常用围术期镇痛药物作用特点•围术期镇痛新理念•帕瑞昔布中国注册研究介绍围术期镇痛新理念2008年1月发表在《中华骨科杂志》的《骨科常见疼痛处理专家建议》中明确指出：如在疼痛初始阶段未有效控制，可引起中枢神经系统发生病理性重构，急性疼痛可能发展为难以控制的慢性疼痛–影响患者躯体和社会功能–延长住院时间–增加医疗费用–影响患者正常生活和社交活动并推荐术后镇痛原则为：尽早治疗疼痛提倡多模式镇痛注重个体化镇痛中华医学会骨科学分会中华骨科杂志2008;28(1):78-81围术期镇痛的新理念-围手术期镇痛≠手术后镇痛围手术期镇痛的目的是缓解手术造成的疼痛及其带来的不良反应，实质是防止外周及中枢敏化的发生。-预防性镇痛（PreventiveAnalgesia）采用持续的、多模式的、阻止痛敏感状态形成的预防性镇痛，以求取得完全的、长时间的、覆盖整个围手