67中国成人血脂异常防治指南

《中国成人血脂异常防治指南》中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会中华医学会心血管病学分会中华医学会糖尿病学分会中华医学会内分泌学分会中华医学会医学检验学分会卫生部心血管病防治研究中心指南制订的指导思想作为我国的当代指南,必须•结合中国人群血脂异常的特点,制定适合中国人的调脂策略•以循证医学（包括东方循证医学）的证据作为制订防治方案的依据•吸收国际上血脂异常防治的经验•原则上与国际指南一致,具体上有别于国际指南指南的指导精神当前我国他汀应用的问题:不足--------应用面不够广积极不规范-----安全掌握不够谨慎指南要点一：积极调脂，不仅仅针对高危及极高危患者，应更多关注中、低危人群的早期干预我国人群血脂分层切点血脂项目(mg/dl)TCLDL-CHDL-CTG合适范围20013040150边缘升高200-239130-159150-199升高24016060200减低40心血管病综合危险评估•冠心病和冠心病等危症（糖尿病、缺血性脑卒中、周围动脉病、动脉瘤、症状性颈动脉病）•血脂以外的心血管病主要危险因素•代谢综合征血脂以外的心血管病主要危险因素除血脂异常外我国人群最重要的危险因素高血压（BP≥140/90mmHg或接受降压药物治疗)）其它危险因素吸烟低HDL-C（40mg/dl）肥胖（BMI≥28kg/m2）早发缺血性心血管病家族史（一级男性亲属发病时55岁，一级女性亲属发病时65岁）年龄（男性≥45岁，女性≥55岁）代谢综合征一组代谢起源的相互关联的危险因素的集合,这些因素促成粥样硬化性心血管病,也增加发生2型糖尿病的危险当前世界各国对代谢综合征的定义不一致根据我国的资料,建议的定义为:具备以下的三项或更多腹部肥胖:腰围男性90cm,女性85cm血甘油三酯:≥150mg/dl血HDL-C:40mg/dl血压:≥130/≥85mmHg空腹血糖≥110mg/dl或或餐后2h血糖≥140mg/dl;或已有糖尿病TC200-239mg/dlLDL-C130-159mg/dlTC240mg/dlLDL-C160mg/dl无高血压且其他危险因素数3低危低危高血压或其他危险因素数3低危中危高血压且其他危险因素数1冠心病及其等危症中危高危高危高危**血脂异常危险分层方案*危险因素包括:男性、吸烟、低HDL-C、肥胖**急性冠脉综合征、冠心病合并糖尿病为极高危要点解读相对于欧美国家，中国冠心病发病及死亡率还处于较低的状态。这与中国血脂异常多以轻中度为主，同时血脂异常出现的时间还较短有关。但不可忽视的是，如果我们不作好预防工作，众多的中、低危人群也会随着病情发展，转化为高危人群。指南中所提出的积极调脂，不仅仅是对高危及极高危患者的重视，也包含着对中、低危人群广泛、尽早干预，提高健康意识，这样才能真正延缓防治动脉粥样硬化的发展，减少心脑血管疾病发生的根本目的。指南要点二：针对不同危险人群，进行个体化治疗、分层达标高脂血症患者开始治疗标准值及治疗目标值危险等级TLC开始(mg)药物治疗开始(mg)治疗目标值(mg)低危:（10年危险性5%）TC240LDL-C160TC270LDL-C190TC240LDL-C160中危:（10年危险性5%-10%）TC200LDL-C130TC240LDL-C160TC200LDL-C130高危:冠心病或其等危症,或10年危险性10-15%TC160LDL-C100TC160LDL-C100TC160LDL-C100极高危:急性冠脉综合征;或缺血性心血管病加糖尿病TC120LDL-C80TC160LDL-C80TC120LDL-C80•减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入•选择能够促进LDL-C减少的食物（如植物甾醇、可溶性纤维）•减轻体重•增加有规律的体力活动•针对其他心血管病危险因素的措施如戒烟、降低血压等治疗性生活方式改变治疗性生活方式改变药物治疗•他汀类•贝特类•烟酸•树脂类•胆固醇吸收抑制剂•其他:普罗布考,-3脂肪酸各类调脂药物的调脂作用比较LDL-CHDL-CTG他汀类18-55%5-15%7-30%胆酸螯合剂15-30%3-5%--/烟酸类5-25%15-35%20-50%贝特类5-20%10-20%20-50%依折麦布18%1%4%他汀类药物降脂疗效“5-7定律”剂量增加1倍,调脂疗效在原有基础上仅增加约5-7%他汀类药物（mg）脂质和脂蛋白的改变水平阿托伐辛伐洛伐普伐氟伐TCLDL-CHDL-CTG…104080102080…2040……2040………4080………-22%-27%4-8%-10-15%-27%-34%4-8%-10-20%-37%-48%4-8%-20-30%-42%-55%4-8%-25-35%Circulation,2000;101:207204080-32%-41%4-8%-15-25%降LDL治疗用于一级预防公共卫生途径•减少饱和脂肪和胆固醇的摄入•增加运动•控制体重降LDL治疗用于二级预防•益处：降低总死亡率、冠心病死亡率、主要冠脉事件、冠脉手术、中风•LDL-C目标值：100mg/dL•包括冠心病危险等同因素•考虑在住院期间就开始治疗(如果LDL100mg/dL)HMG-CoA还原酶抑制剂的作用机制Science1986;231:34-47无药物HMG-CoA还原酶抑制剂血浆血浆LDLLDLLDLLDL肝肝肠肠HMGCoA还原酶抑制剂(他汀类statins)•降低LDL-C18-55%,TG7-30%•升高HDL-C5-15%•主要副作用–肌病–肝脏转氨酶升高•禁忌症–绝对：肝脏疾病–相对：与某些药物合用他汀类药物药代动力学简要比较循环活性代谢产物有有无无有药代动力学参数洛伐他汀辛伐他汀氟伐他汀普伐他汀阿托伐他汀3A43A42C9无3A4亲脂性是是是否是蛋白结合(%)9595-98989850清除半减期(小时)321.21.814主要的代谢P450同工酶HMGCoA还原酶抑制剂他汀类药物剂量范围辛伐他汀（舒降之）20-80mg洛伐他汀(美降之）20-80mg普伐他汀20-40mg氟伐他汀20-80mg阿托伐他汀10-80mg西立伐他汀0.4-0.8mg瑞苏伐他汀10mg他汀类药物（mg）脂质和脂蛋白水平的改变阿托伐辛伐洛伐普伐氟伐TCLDL-CHDL-CTG…1020408010204080…204080……2040………4080………-22%-27%4-8%-10-15%-27%-34%4-8%-10-20%-32%-41%4-8%-15-25%-37%-48%4-8%-20-30%-42%-55%4-8%-25-35%他汀类药物降脂疗效对比Circulation,2000;101:57药物剂量mg/dLDL-C降幅%*阿托伐他汀1039洛伐他汀4031普伐他汀4034辛伐他汀20-4035-41氟伐他汀40-8025-35罗苏伐他汀5-1039-45现有各种他汀降LDL-C达到30-40%左右所需的剂量（标准剂量）GrundySM,etal.Circulation.2004;110:227-239*所估计的LDL-C降低幅度是基于美国FDA批准的各产品的产品说明书挽救生命：50~60/1000例/年肌病：1/1000例横纹肌溶解症：1~2/100000例他汀类治疗的益处和安全性HMGCoA还原酶抑制剂(他汀类)明确的治疗益处•减少主要冠脉事件•减少冠心病死亡率•减少冠脉手术(PTCA/CABG)•减少中风•减少总死亡率冠心病他汀类调脂以外作用机制•急性冠脉综合征–改善内皮功能–减少血小板性血栓沉积–使高凝状态正常化–使纤溶活性正常–减轻斑块炎症–降低间质中金属蛋白酶活性–减少斑块血栓因子产生–防止组织因子释放•慢性动脉粥样硬化–减小斑块脂质池–减轻斑块炎症–增加斑块纤维化–平滑肌细胞增值Cortietal.AmJMed2002;113:668-680.Crisbyetal.Circulation2001;103:926-933.影响脂蛋白代谢的药物种类、制剂和剂量调脂效应副作用禁忌症临床试验结果HMG-CoALDL18-55%肌病绝对：急慢性减少主要冠心转换酶抑制剂HDL5-15%肝酶升高肝病；相对：病事件、（他丁类）TG7-30%合用环胞霉素冠心病死亡、洛伐他丁20-80mg大环内脂抗生素冠心病介入、普伐他丁20-40mg抗真菌药物脑卒中和全部辛伐他丁20-80mg细胞色素P450死亡率氟伐他丁20-80mg抑制剂；慎重合阿托伐他丁10-80mg用贝特类和烟酸西立伐他丁0.4-0.8mgRosuvastatin5-10mg胆酸螯合物•主要作用–降低LDL-C15-30%–升高HDL-C3-5%–可能增加TG•副作用–胃肠不适/便秘–减少其他药物的吸收•禁忌症–脂蛋白血症异常–高TG(尤其400mg/dL)胆酸螯合物药物剂量范围考来烯胺4-16g考来替泊5-20gColesevelam2.6-3.8g烟酸的作用机制肝脏循环HDL血清VLDL分解为LDL减少血清LDL-CVLDL肝脏产生VLDL和apoB减少VLDL分泌ApoB肝细胞全身循环动员FFATG合成VLDLLDL烟酸•主要作用–降低LDL-C5-25%–降低TG20-50%–升高HDL-C15-35%•副作用：潮红、高血糖、高尿酸血症、上胃肠道不适、肝脏毒性•禁忌症：肝脏疾病、严重痛风、消化道溃疡烟酸药物剂量范围快效1.5–3g(结晶型)长效1–2g缓释1–2g烟酸明确的治疗益处•减少主要冠脉事件•可能减少总死亡率维纤酸类或贝特类(fibrates)•主要作用–降低LDL-C5-20%(伴正常TG)–可能升高LDL-C(伴高TG时)–降低TG20-50%–升高HDL-C10-20%•副作用:便泌,胆石,肌病•禁忌症:严重肾或肝病贝特类药物对脂代谢相关基因的调节ApoA-II基因表达LPL基因表达ABC-1基因表达SR-BI表达ApoA-I基因表达ApoA-I产生ApoA-II产生LPL产生ABC-1产生SR-BI产生活化的PPARa贝特类药物剂量范围•吉非贝齐600mgBID•非诺贝特200mgQD•氯贝特1000mgBID贝特类明确的治疗益处•延缓冠脉损伤•减少冠脉事件新型药物的应用•胆固醇吸收抑制剂Ezetimibe•HDL拟似物ApoA-1米兰•CETP抑制剂TC从HDL转至LDL减少•Rimonabant减肥、调脂、戒烟食物胆固醇胆系排泄INTESTINE排泄VLDLLDLLDL-R胆固醇吸收抑制—依折麦布SynthesisIDL吸收胆固醇吸收抑制剂——依折麦布--对胆固醇代谢的影响19%50%50%31%50%依折麦布（Ezetimibe)•唯一的胆固醇吸收抑制剂•单药治疗(10mg/d)LDL-C约降低18%•与他汀类合用对LDL-C,HDL-C和TG的作用进一步增强•未见有临床意义的药物间药代动力学的相互作用•安全、耐受性良好•依据病人临床状况选择起始剂量，首次用药4~8周复查安全性指标（AST/ALT和CK）和血脂。以后每3~6个月再复查上述指标;如果能达到要求，改为每6~12月复查一次。如AST/ALT超过正常上限3倍，应暂停给药。停药后需每周复查AST/ALT，直至恢复正常。•在用药过程中应询问病人有无肌痛、肌压痛、肌无力、乏力和发热等症状，血CK升高超过正常上限5倍应停药•用药期间如有其他可能引起肌溶的急性或严重情况，如败血症、创伤、大手术、低血压和抽搐等，应暂停给药降脂药物使用期间的安全性监测联合使用调脂药物•降低LDL-C的附加作用-他汀类+胆酸螯合剂(BAS)-他汀类+胆固醇吸收抑制剂(依折麦布)-他汀类+胆酸螯合剂或依折麦布+烟酸•降低显著升高的甘油三酯-贝特类+烟酸-贝特类或烟酸+鱼油-贝特类+烟酸+鱼油•混合性血脂异常的治疗作用-他汀类+贝特类或烟酸-BAS或依折麦布+烟酸或贝特类他