急性脑梗死静脉溶栓

急性脑梗死静脉溶栓治疗第三二四医院神经内科2012年急性脑梗死再灌注治疗的理由•早期恢复供血•缩短缺血损害的时间•缩小梗死体积•使可逆性损害的缺血组织恢复•改善神经损害血管再通——是指动脉闭塞处恢复血流。影像学上表现为原先局部闭塞的血管再次出现血流通过。特点：仅关注血管局部的血流恢复，并不反映该闭塞血管的远端血管床或所支配组织内是否有血流的恢复。溶栓治疗的理论——血管再通溶栓治疗的效果评价溶栓治疗的目的——再灌注再灌注——是指闭塞动脉远端血管床恢复血流。即处于缺血状态的组织部分或全部恢复血液供应。再灌注强调的是闭塞血管所支配的血管床或组织的血流恢复。避免坏死发生，从而改善临床结局。早期再灌注！溶栓治疗的效果评价再通≠再灌注血管再通不一定伴随充分的血管再灌注或组织再灌注。如在大的闭塞性病变中，由于远端血管存在栓塞或微循环闭塞，再通后无组织再灌注，这种情况即为无复流现象。近段血管完全再通而远端组织灌注不良时特别容易发生脑出血。缺乏血管再通也并不意味着无再灌注。如果有充分的侧支循环，则即使无再通，局部脑组织也有较好的血液灌注，不会有脑组织的损伤。溶栓治疗的效果评价血管再通评估的检查手段：MRA、DSA、CTA、TCD溶栓治疗的效果评价溶栓前溶栓后缺血半暗带1分钟影像学指导溶栓和评价预后影响再灌注的因素：受血管再通、脑灌注压、血液流变学、侧支循环情况、血压、血糖、温度的影响。再灌注提示临床疗效，独立于血管再通；血管再通所产生的临床作用是通过再灌注实现的。溶栓治疗的效果评价•血管再通后的风险评估：脑出血多于溶栓后24h-36h内发生，是溶栓后死亡的主要原因之一。分类：（1）脑出血的临床分类（2）脑出血的影像学分类溶栓治疗的效果评价•临床症状评价：意识、认知、局灶性神经损伤症状体征等临床表现及各种量表脑梗死静脉溶栓适应症•年龄18—80岁，性别不限•发病4.5h以内•脑功能损害的体征持续存在超过1h，且比较严重•脑CT已排除颅内出血且无早期大面积脑梗死影像学改变•既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3个月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内行过大的外科手术；近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺•近3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征•严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者•体检发现有活动性出血或外伤(如骨折)的证据•已口服抗凝药INR1.5;48h内接受过肝素治疗(APTT超出正常范围)•血小板计数低于100x109／L，血糖2.7mmol/L•血压:收缩压180mmHg或舒张压100mmHg脑梗死静脉溶栓禁忌理想的溶栓药物无抗原性抵抗PAI-1远期疗效好价格低纤维蛋白特异性再通率高作用快速副反应轻给药方便溶栓药发展历程第一代第二代第三代•链激酶和尿激酶，无溶栓特异性•开通率较低•出血发生率较高•阿替普酶（rt-PA），特异性溶栓药•半衰期短（阿替普酶3-8分钟）•给药方法复杂•瑞替普酶（r-PA），特异性溶栓药•渗透性溶栓，溶栓速度更快•半衰期较长（瑞替普酶13-16分钟）瑞通立的作用机理瑞通立（rPA）主要通过激活纤维蛋白溶解酶原(PLG)形成纤溶酶(Pm），继而溶解纤维蛋白，成为可溶性的纤维蛋白降解产物(FDP)，达到溶栓的目的。瑞通立使用方法及合并用药1、本品18mg在使用前应先用40ml,0.9％氯化钠注射液溶解，静脉滴注（速度2-3ml/min），或者输液泵泵入（120ml-180ml/h），需时大约15～20min2、30分钟后可重复给药一次(遵医嘱)3、注射时应使用单独的静脉通路，不能与其他药物混合给药瑞通立给药方法1、治疗前的常规检查：血常规、血糖、心电图、凝血功能（PT、APTT、INR、FIB）2、建立监护系统，密切监测生命体征、神经功能和出血现象：①测血压：q15min×2h，其后q30min×6h，其后60min×16h静脉溶栓后维持血压低于185/110mmHg；动脉溶栓后维持血压低于180/105mmHg。②测脉搏和呼吸：q1h×12h，其后q2h×12h；其后据病情定③NIHSS评分：治疗前；治疗后q1h×6h，其后q3h×72h；④Bathel指数、改良Rankin量表：治疗后14、30、90天。病情的观察、评估及用药注意事项（一）对病情的监测与评估3、下床活动问题：用药后严格卧床24小时，其后再评价。4、复查CT时机：如果病情出现恶化应及时复查CT，如果溶栓过程中出现严重头痛、急性高血压、恶心和呕吐，停止使用t-PA，即刻CT检查。其余在发病后24h复查CT。5、过敏反应观察：用药后检查舌和唇以判定有无血管源性水肿，如果发现血管源性水肿立即停药，并给予抗组织胺药物和糖皮质激素。病情的观察、评估及用药注意事项6、t-PA输注过程中出现下列情况时应予以停止输注：过敏反应,显著的低血压/舌源性肿胀；神经功能恶化：意识水平下降（GCS眼/运动项评分下降2分）病情加重（NIHSS评分增加≥4分）血压升高≥185/110mmHg，持续存在或伴随神经功能恶化；严重的全身出血、胃肠道或腹腔内出血等。病情的观察、评估及用药注意事项7、神经功能恶化的处理：评价新发的神经功能缺损安排急诊CT急查凝血功能根据检查结果进行相应处理病情的观察、评估及用药注意事项•溶栓前应用抗血小板治疗不是禁忌症•应用与发生症状性出血风险的关系尚需进一步研究•现有的数据未提示增加症状性出血的风险•建议溶栓治疗后24小时内不应用抗血小板治疗和抗凝治疗•24小时后复查CT显示无出血，可以开始使用抗血小板药物和（或）低分子肝素病情的观察、评估及用药注意事项（二）用药注意事项：关于合并应用抗血小板和抗凝治疗阿司匹林：溶栓后24小时，口服阿司匹林200-325mg/d×10天，维持量75-120mg（继发脑或全身大出血者停用）。轻度皮肤粘膜及胃出血，出血停止1周后继续给予维持量。不能耐受阿司匹林者口服氯吡格雷75mg/d。不可合并使用的药物：普通肝素等其他抗凝剂其他溶栓制剂蛇毒等降纤制剂病情的观察、评估及用药注意事项（二）用药注意事项：后续其他治疗及溶栓并发症的处理治疗原则一般治疗：控制血压、血糖、体温等对症支持治疗预防其他脑血管病常见合并症。抗凝抗栓改善脑循环、促进神经功能等溶栓并发症的预防及处理脑保护心理治疗早期康复治疗（一）溶栓并发症的预防和处理措施1、颅内出血2、血管再闭塞3、缺血再灌注损伤1、特点（1）发生率约为6.4%-19.8%；（2）是溶栓治疗最危险的并发症，死亡率高达50%；（3）多发生在梗死的中心区；（4）有症状的出血通常发生在溶栓后的24-36h内；（5）常被溶栓后不合理用药所诱发（如普通肝素的应用）。（一）溶栓后的并发症及预防和处理措施颅内出血（1）年龄：每增加10岁，出血率提高1.3%，可能与老年患者的微血管病变，尤其是脑血管淀粉样变性有关。（2）给药时间：严格在时间窗内应用t-PA的出血发生率低于10%。（3）溶栓药的类型及剂量：剂量越大，越容易发生继发性脑出血。（4）溶栓时合并用药：肝素抗凝治疗加重出血倾向，目前不推荐在溶栓治疗的24h内应用肝素和阿司匹林。（5）CT早期梗死表现：早期CT异常与病情严重均为脑梗死溶栓治疗后果不良的相关因素。大面积梗死时，即使溶栓血管也难再通，并且会使致死性颅内出血增加。因此，对CT早期有梗死征象者不推荐溶栓治疗。2、颅内出血的危险因素（一）溶栓后的并发症及预防和处理措施（6）脑梗死的严重程度：许多研究证实了脑梗死严重程度在溶栓相关性出血中的重要性。在NINDS实验中NIHSS评分20分的患者其出血的概率是NIHSS评分≤5分患者的11倍.故有学者认为NIHSS评分25分应作为溶栓的禁忌症。（7）脑梗死部位:对于颈内动脉闭塞尤其是其起始部或海绵窦段闭塞,由于引起的缺血程度重,Willis环参与的侧支循环差，即使完全再通预后一般不佳，且易发生大面积颅内出血而死亡，故不应作为溶栓治疗的适应症。（8）血压：起病24h内严格的血压控制（BP185/110mmHg）是预防溶栓后出血的重要条件。（9）血糖：有研究示血糖11.11mmol/l的患者使用t-PA后其颅内出血率为25%，故有学者提出治疗前血糖22.22mmol/l也应作为溶栓的禁忌症。（10）既往房颤史和其他心脏病史：是增加溶栓后颅内出血的独立危险因素。（11）实验室指标：FDP的升高可能与一些患者发生实质性脑出血有关；APTT过分延长可能增加出血的危险，因此对合并抗凝治疗的患者应密切观察APTT，使其不超过对照组的1.5倍。（一）溶栓后的并发症及预防和处理措施3、颅内出血的可能机制（1）继发性纤溶亢进和凝血障碍。（2）缺血早期血管壁已经受损，恢复血供后，由于通透性增高而使血液渗出。（3）梗死后期血脑屏障的通透性增高而伴有再灌注出血。（一）溶栓后的并发症及预防和处理措施（1）继发脑出血：立即停止使用t-PA。（2）即刻复查CT。（3）复查血常规、血小板及凝血。（4）可输4单位的袋装红细胞；4单位的新鲜冷冻血浆（每袋100ml，提前通知血库，需溶解40分钟），使纤维蛋白原100mg%。（5）可输1单位的血小板，特别是近期使用抗血小板治疗者（提前通知血库，需找临时献血员，4小时以上的制备）。4、出血后的临床处理（一）溶栓后的并发症及预防和处理措施血管再闭塞1、病因及可能机制：（1）溶栓后血管闭塞率约为10%-20%（2）发生原因可能与溶栓后破碎栓子、斑块随血流移位栓塞远端的血管，微血管痉挛及局部血栓再形成有关。（3）溶栓时纤溶酶不但降解纤维蛋白和纤维蛋白原，而且通过激活因子Ⅴ加速凝血酶的形成，并直接激活血小板，导致血浆和栓子局部呈高凝状态，在溶栓后短期内更为明显。（4）血栓溶解的同时，原有斑块仍然存在，是血栓再次形成的发源地，残留血栓具有高度致栓性，是血栓扩大和再形成的根源。（一）溶栓后的并发症及预防和处理措施2、血管再闭塞的处理（1）既然再闭塞与溶栓后凝血酶和血小板的活性有关，那么溶栓前后的抗栓治疗成为解决再闭塞的主要措施。（2）阿司匹林仍然是抗栓治疗的一线药物，但应注意应用的时间窗。（3）溶栓后的低分子肝素钙抗凝，一般应在停用溶栓药物24h后进行。（一）溶栓后的并发症及预防和处理措施缺血再灌注损伤1、特点：（1）表现为头痛、恶心、呕吐，神经功能缺损症状加重。（2）溶栓治疗后DWI高信号和ADC低信号的缺血灶的容积可能缩小，ADC值可升高;但是,数天后还可能再扩大，ADC值还可能再降低，可能为再灌注损伤。（3）超早期溶栓及使用脑细胞保护剂可能减少再灌注损伤。（一）溶栓后的并发症及预防和处理措施2、缺血再灌注损伤的机制再灌注损伤是由于恢复灌注后的半暗带脑组织并不能完全利用氧，过氧化脂质含量高,致使氧自由基积聚及代谢异常，使细胞损害加重,微血管通透性改变,细胞外Ca2+快速内流造成细胞钙超载,线粒体受到破坏,离子泵衰竭,神经损害加重。酸中毒、能量代谢障碍、钙超载、自由基和兴奋性氨基酸的释放、炎症反应等机制。（一）溶栓后的并发症及预防和处理措施3、再灌注损伤的处理原则（脑保护治疗）不论是否溶栓（包括动脉静脉），都应针对再灌注损伤机制，进行脑保护，如改善能量代谢，防治酸中毒的发生和加重。溶栓治疗更强调同时进行脑保护治疗防治再灌注损伤神经保护剂已数以百计，但是几乎所有的保护剂在动物模型中显示出惊人的减轻脑损伤的作用，但是临床试验中却难以证明并确认其保护神经的疗效。目前尚无一个独立的神经保护剂表明影响卒中的预后。使用方法：最好联合用药（一）溶栓后的并发症及预防和处理措施(1)清除自由基：自由基清除剂能防止脂质过氧化，减轻再灌注损伤，如依达拉奉。(2)抗炎治疗：具体机理尚无定论，但有相当多的患者出现发热反应，可对症给予抗炎治疗。(3)亚低温：亚低温（32℃-35℃）对再灌注损伤可能有一定的保护作用。（二）脑保护治疗亚低温的脑保护实验证实34℃对脑组织缺血有保护作用，且对心血管系统损害也较轻，故常将34℃作为控制