急性非淋巴细胞白血病

急性非淋巴细胞白血病（AML）张莹石LOGO起病的临床表现临床表现内容起病发热和感染出血中枢神经系统淋巴结肿大及肝、脾肿大骨及关节疼痛高热、贫血、出血倾向、关节疼痛为首发症状；进行性乏力、虚弱、苍白、活动后气短、体重下降、食欲不振。发热的主要原因是感染，体温较高；口腔炎、肺炎、肠炎、肛周等；白血病本身发热低热，38度左右。齿龈出血、鼻出血、皮肤瘀点或瘀斑、女性月经过多；颅内出血、消化道或呼吸道大出血。多种化疗药物不能通过血脑屏障脑膜白主要为头痛、头晕、恶心、呕吐，严重的出现抽搐、昏迷；脑脊液检查发现压力增高、细胞数增加、蛋白增加；脑神经直接浸润可出现面瘫。AML不常见胸骨压痛；关节酸痛、隐痛。LOGOAML的诊断步骤LOGOAML的FAB分型分型内容名称M1M2M3M7急性未分化型白血病急性粒细胞白血病部分分化型急性颗粒增多的早幼粒细胞白血病巨核细胞白血病骨髓中原粒细胞（I+Ⅱ型）≥90％（非红系细胞），早幼粒细胞很少，中性中幼粒细胞以下阶段不见或罕见。①M2A:骨髓中原粒细胞（I+Ⅱ型）＞30～＜90％（非红系细胞），单核细胞＜20％，早幼粒细胞以下阶段＞10％；②M2b:骨髓中异常原始及早幼粒细胞明显增多，以异常的中性中幼粒细胞增生为主，其胞核常有核仁，有明显的核浆发育不平衡，此类细胞＞30％。骨髓中以颗粒增多的异常早幼粒细胞增生为主，＞30％（非红系细胞），其胞核大小不一，胞浆中有大小不等的颗粒。可分两个亚型，①粗颗粒型（M3A）：嗜苯胺蓝颗粒粗大，密集甚或融合；②细颗粒型（M3b）：嗜苯胺蓝颗粒密集而细小。外周血有原巨核（小巨核）细胞；骨髓中原巨核细胞＞30％。原巨核细胞有组化电镜或单克隆抗体证实；骨髓造血细胞少时往往干抽，活检有原始和巨核细胞增多，网状纤维增加。LOGOAML的FAB分型分型内容名称M4M5M6急性粒-单核细胞白血病急性单核细胞白血病红白血病依原粒和单核细胞系形态不同，可包括下列四种亚型：①M4A:原始和早幼粒细胞增生为主，原幼单和单核细胞＞20％（非红系细胞）；②M4b:原、幼单核细胞增生为主，原始和早幼粒细胞＞20％（非红系细胞）；③M4c:原始细胞既具粒系，又具单核细胞系形态特征者＞30％；④M4ED：除上述特点外，有粗大而圆的，嗜酸颗粒着色较深的嗜酸粒细胞，占5～30%未分化型（M5A）：骨髓中原始单核细胞（I+Ⅱ型）（非红系细胞）≥80％；②部分分化型（M5b）：骨髓中原始和幼稚细胞＞30％（非红系细胞）；原单核细胞（I+Ⅱ型）＜80％。骨髓中红细胞系＞50％，且常有形态学异常的原始粒细胞（I+Ⅱ型），（或原始十幼单核细胞）＞30％；血片中原粒（I+Ⅱ型）（或原单）细胞＞5％，骨髓非红系细胞中原粒细胞（或原始十幼单核细胞）＞20％。LOGOAML的治疗总则白血病的化疗支持治疗心理教育并发症的防治髓外白血病的防治（1）目的：最大限度地杀伤白血病细胞，使病人尽快达到完全缓解。（2）方法：①联合化疗是白血病的主要手段和方法；②维甲酸诱导分化治疗；③细胞因子等生物治疗；④造血干细胞移植（3）治疗原则：早期、足量、联合、强化、髓外白血病的预防和治疗。（4）化疗步骤：①诱导化疗；②缓解后治疗（巩固、强化、维持治疗）；③根治性治疗（造血干细胞移植）。（5）完全缓解后：AML需强烈的巩固，强化治疗至少6个疗程，或者之后逐渐延长间歇期，第二年1次/2~4个月，第三年1次/3~6个月，治疗2~3年。①足够的营养、能量、白蛋白；②输血纠正贫血；③口腔、肛门、皮肤的清洁杀菌，预防及治疗感染；④预防及治疗出血，输注血小板。耐心细致，教育病人配合医护，预防精神异常。高尿酸血症（大量白血病细胞破坏引起高尿酸血症）、出血、感染、贫血、电解质失衡。①中枢系统白血病的防治，鞘内注射MTX/Ara—C，头颅及脊髓放射线治疗；②睾丸白血病的防治，其他部位的白血病侵润的治疗。LOGOAML化疗诱导化疗选择数种作用机理不同药物联合组成方案，剂量以达到使骨髓轻度抑制为度。争取用药1－2个疗程达到完全缓解，即需杀灭2－3个数量级白血病细胞使骨髓中白血病细胞减少至5％以下，造血功能恢复。但此时患者体内仍残存10^9－10个白血病细胞.缓解后治疗缓解后治疗一般于第一次取得完全缓解之后两周开始，化疗方案除诱导缓解时使用的原方案外，另选择4个新方案，其中包括两个大剂量强化方案穿插于其中，共进行6个疗程的巩固强化治疗，各方案宜轮换交替，每个疗程间隔2－3周。以后选用若干个不同之化疗方案，序贯治疗每月一次，持续3年，第4年改为每2月1次，第5年改为每3月1次，5年后停止治疗LOGOAML的诱导化疗方案方案药物剂量用法时间DAHADATIAMA柔红霉素（DNR）阿糖胞苷（Ara—C）三尖杉酯碱（Har）阿糖胞苷（Ara—C）柔红霉素（DNR）阿糖胞苷（Ara—C）6—硫唑嘌呤（6—TG）去甲氧柔红霉素（IDA）阿糖胞苷（Ara—C）米托蒽醌（Mit）阿糖胞苷（Ara—C）40~45mg/m^2150~200mg/m^24~6mg/d150~200mg/m^240~45mg/m^2150~200mg/m^2100~150mg/m^28~10mg/m^2150~200mg/m^28~10mg/m^2150~200mg/m^2静滴静滴静滴静滴静滴静滴口服静滴静滴静滴静滴第1~3天第1~7天第1~7天第1~7天第1~3天第1~7天第1~7天第1~3天第1~7天第1~3天第1~7天LOGOAML的诱导化疗方案方案药物剂量用法时间DAEHADHOAP柔红霉素（DNR）阿糖胞苷（Ara—C）足叶乙甙（VP—16）柔红霉素（DNR）阿糖胞苷（Ara—C）三尖杉酯碱（Har）三尖杉酯碱（Har）长春新碱（VCR）阿糖胞苷（Ara—C）泼尼松（Pred）40~45mg/m^2150~200mg/m^275mg/m^240~45mg/m^2150~200mg/m^24mg/d4~6mg/d1.4mg/m^2150~200mg/m^240~60mg/m^2静滴静滴静滴静滴静滴静滴静滴静滴静滴口服第1~3天第1~7天第1~7天第1~3天第1~7天第1~7天第1~7天第1天第1~7天第1~7天LOGOAML巩固和强化方案方案药物剂量用法时间ID-Ara-C+DNAID-Ara-C+HarID-Ara-C+MitID-Ara-C+m-AMSAID-Ara-C+IDADAE柔红霉素（DNR）阿糖胞苷（Ara—C）三尖杉酯碱（Har）阿糖胞苷（Ara—C）米托蒽醌（Mit）阿糖胞苷（Ara—C）阿糖胞苷（Ara—C）胺吖啶（m-AMSA）去甲氧柔红霉素（IDA）阿糖胞苷（Ara—C）柔红霉素（DNR）阿糖胞苷（Ara—C）足叶乙甙（VP—16）40~45mg/m^21~2g/d4~6mg/d1~2g/m^28~10mg/m^21~2g/d1~2g/d100mg/d5~10mg/m^21~2g/d40~45mg/m^20.25~0.5g/d75mg/m^2静滴静滴静滴静滴静滴静滴静滴静滴静滴静滴静滴静滴静滴第1~3天第1~5/7天第1~7天第1~5/7天第1~3天第1~5/7天第1~5/7天第1~5天第1~3天第1~5/7天第1~3天第1~5/7天第1~5/7天LOGOAML巩固和强化方案方案药物剂量用法时间MAEIAEID-Ara-CHd-Ara-C米托蒽醌（Mit）阿糖胞苷（Ara—C）足叶乙甙（VP—16）去甲氧柔红霉素（IDA）阿糖胞苷（Ara—C）足叶乙甙（VP—16）阿糖胞苷（Ara—C）阿糖胞苷（Ara—C）8~10mg/m^20.25~0.5g/d75mg/m^28~10mg/m^20.25~0.5g/d75mg/m^20.5~1.0g/m^21/12h3g/m^21/12h静滴静滴静滴静滴静滴静滴静滴静滴第1~3天第1~5天第1~5天第1~3天第1~5天第1~5天第1~5/7天第1~3/6天LOGOAML的疗效标准疗效内容完全缓解（CR）部分缓解（PR）持续完全缓解长期存活临床治愈(1)临床无白血病细胞浸润所致的症状和体征，生活正常或接近正常。（2）血象：Hb≧100g/L(男)，或≧90g/L（女及儿童），中性粒细胞绝对（3）骨髓象：原粒细胞Ⅰ型+Ⅱ型（原始单核+幼稚单核细胞或原始淋巴+幼稚淋巴细胞）≦5%，红细胞及巨核细胞系正常。（4）急性淋巴细胞白血病：原淋巴细胞+幼稚淋巴细胞）≦5%。原粒细胞Ⅰ型+Ⅱ型（原始单核+幼稚单核细胞或原始淋巴+幼稚淋巴细胞）5%而≦20%；或临床、血象项中有一项未达到完全缓解标准者。指从治疗后完全缓解之日起计算，期间无白血病复发达3~5年以上者。急性白血病自确诊之日起，存活时间达5年或5年以上者。停止化学治疗或无病生存达10年者。LOGO常见的不良反应烷化剂药物不良反应环磷酰胺①主要为骨髓抑制，常在第9~14天出现，易恢复；②可引起恶心、呕吐、脱发；③出血性膀胱炎；④偶致黄疸、凝血酶原减少；⑤久用可致闭经或精子减少。抗代谢药甲氨蝶呤6—巯嘌呤（6—MP）阿糖胞苷（Ara—C）①主要有口腔炎、口腔溃疡、胃炎、腹泻、严重时有便血；②骨髓抑制、严重时可有全血细胞下降，可用亚叶酸钙解救；③长期用药对肝功能有损害；④脱发、瘙痒、皮疹、色素沉着、头痛、发热、药物性肺炎等；⑤抽搐、月经迟缓及生殖功能减退。①骨髓抑制：主要为白细胞、血小板减少，并伴有出血倾向。严重者全血细胞下降。②胃肠道反应、口腔炎、口腔溃疡等。③肝功能损伤、黄疸、血尿酸过高、尿酸结晶、肾功能障碍。①消化道反应：恶心、呕吐、腹泻、结肠炎、胃肠道出血、口腔炎；②骨髓抑制：白细胞、血小板减少，严重时可发生再生障碍性贫血；③可影响肝肾功能：转氨酶升高（停药后恢复）、高尿酸血症；④头痛、发热、脱发、皮疹、局部血栓静脉炎等。LOGO常见的不良反应药物不良反应柔红霉素（DNR）①主要为骨髓抑制，较严重且发生率高，可引起白细胞、血小板减少及贫血；②心脏毒性表现为心电图改变、心律失常和心力衰竭，用量过大或滴注过快容易出现；③恶心、呕吐、腹痛、口腔溃疡等，脱发、皮肤色素沉着，肝功能损害等。抗癌抗生素长春新碱（VCR）三尖杉酯碱（Har）足叶乙甙（VP—16）①骨髓抑制轻微，对外周神经毒性较大，表现为四肢麻木、腱反射减弱或消失、麻痹性肠梗阻等；②局部刺激作用：可致静脉炎，漏血管外可造成局部组织坏死，持续性疼痛；③大剂量或长期给药常引发脱发、口腔炎、便秘等。①骨髓抑制：主要为白细胞数量下降，多数病人可恢复。②胃肠道反应：恶心、呕吐、口干等。③心脏毒性：有心房扑动，部分病人可见心肌损害、心衰等。①骨髓抑制：主要为白细胞减少，约半数病人出现贫血，停药后可恢复；②胃肠道反应：食欲减退、恶心、呕吐、头晕、心悸、体位性低血压等；③少数病人可产生过敏反应、偶可致中毒性肝炎。LOGO常用药物的监护要点监护说明书文献环磷酰胺甲氨喋呤监护患者有无少尿、血尿的发生；以及口腔有无炎症。监护患者有无肌酐清除率升高、黄疸发生、丙氨酸氨基转移酶等、谷氨酰转肽酶等有无增高；鞘内注射可能引起头晕、意识障碍、抽搐等症状，警惕症状发生并给对应药物。骨髓抑制等，文献报道相比于其他药物更加安全。化疗开始后保证3d足量的水化、碱化，使尿量维持在(80～100)ml／h，并随时检测尿pH值。使其保持在7．0以上。若不良反应明显或MTX血药浓度下降缓慢可增加水化、碱化的量和持续时间，并予支持治疗；为减轻或避免黏膜损害，除常规的治疗外，局部治疗也相当重要。LOGO常用药物的监护要点监护说明书文献阿糖胞苷阿糖胞苷的治疗可导致的细胞广泛、迅速破坏会出现大量的嘌呤代谢产物，也会出现高尿酸血症，应监测血清尿酸水平，必要时合用别嘌呤醇减轻高尿酸血症；高剂量应用应监测患者可能出现不可逆的神经病变。Ara-C常见的不良反应是骨髓抑制，次为皮肤、眼部、胃肠道和中枢神经系统方面的表现，这些不良反应与使用剂量、滴注时间及用药次数等密切相关。尤其CNS，因为Ara-C可透过血脑屏障，且脑脊液中的胞苷脱氨酶浓度低，使Ara-C不易分解。可能出现严重的CNS