流行性感冒诊疗方案-卢文静

流行性感冒诊疗方案2018内一科卢文静流行性感冒（以下简称流感）是由流感病毒引起的一种急性呼吸道传染病，在世界范围引起爆发和流行流感起病急，虽大多为自限性，但部分因出现肺炎等并发症可发展为重症流感，少数重症病例进展快，可因ARDS和/或多脏器衰竭而死亡重症流感主要发生在高危人群，一般人亦可感染，高危人群主要包括：•老年人•年幼儿童•孕产妇•有慢性基础疾病概述2017年入冬以来，我国南北方省份流感活动水平上升快，当前处于冬季流行高峰水平全国流感监测结果显示，流感样病例就诊百分比和流感病毒检测阳性率均显著高于过去三年平均水平，流感活动水平仍呈上升态势，本次冬季流感活动强于往年为规范和加强流感临床管理，减少重症流感发生、降低病死率，制定本诊疗方案病原学流感病毒属正粘病毒科，为RNA病毒分为甲、乙、丙、丁四型，目前感染人的主要是甲型流感病毒中的H1N1、H3N2亚型及乙型流感病毒中的Victoria和Yamagata系流感病毒对乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒剂敏感，对紫外线和热敏感，56℃条件下30分钟可灭火流行病学（一）传染源：流感患者和隐性感染者为主要传染源，从潜伏期末到急性期都有传染性受感染动物也可为传染源病毒在人呼吸道分泌物中一般持续排毒3-6天，婴幼儿、免疫功能受损患者排毒时间可超过1周，人感染H5N1、H7N9病例排毒可达1-3周流行病学（二）传播途径：主要通过打喷嚏、咳嗽等飞沫传播也可经口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或间接接触传播接触被病毒污染的物品也可引起感染人感染禽流感主要通过接触受感染的动物或受污染的环境流行病学（三）易感人群：人群普遍易感，接种流感疫苗可有效预防相应亚型的流感病毒感染流行病学（四）重症病例的高危人群：下列人群感染流感病毒较易发展为重症病例，应高度重视，尽早（发病48小时内）给予抗病毒治疗，进行流感病毒核酸及其他必要检查1.年龄5岁的儿童（2岁更易发生严重并发症）2.年龄≥65的老年人3.伴有以下疾病或状况者：慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病（高血压除外）、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制（包括应用免疫抑制剂或HIV感染等致免疫功能低下）4.肥胖者（BMI大于30）5.妊娠期妇女发病机制甲、乙型流感病毒通过HA结合呼吸道上皮细胞含有唾液酸受体的细胞表面启动感染。流感病毒通过细胞内吞作用进入细胞，病毒基因组在细胞核内进行转录、复制。复制出大量新的子代病毒颗粒，这些病毒颗粒通过呼吸道粘膜扩散并感染其他细胞。流感病毒感染人体后，可以诱发细胞因子风暴，导致全身炎症反应，出现ARDS、休克及多脏器功能衰竭病理改变主要表现为呼吸道纤毛上皮细胞呈簇状脱落、上皮细胞化生、固有层粘膜细胞充血、水肿伴单核细胞浸润等病理变化。重症肺炎可发生弥漫性肺泡损害。合并脑病时出现脑组织弥漫性损害。合并脑病时出现脑组织弥漫性充血、水肿、坏死。合并心脏损害时出现心肌细胞肿胀、间质出血，淋巴细胞浸润、坏死等炎症反应临床表现潜伏期一般为1-7天，多为2-4天主要表现为发热、头痛、肌痛和全身不适，体温可达39-40℃，可有畏寒、寒战，多伴全身肌肉关节酸痛、乏力、食欲减退等全身症状，常有咽干、干咳，可有鼻塞、流涕、胸骨后不适等，颜面潮红，眼结膜充血部分以呕吐、腹痛、腹泻为特点，常见感染于乙型流感的儿童无并发症者病程呈自限性，多于发病3-4天后体温逐渐消退，全身症状好转，但咳嗽、体力恢复常需并发症（一）肺炎肺炎是流感最常见的并发症，分为原发性流感病毒性肺炎、继发性细菌性肺炎或混合型肺炎流感起病后2-4天病情进一步加重，或在流感恢复期后病情反而加重，出现高热、剧烈咳嗽、脓性痰、呼吸困难，肺部湿罗音及肺实变体征外周血白细胞总数和中性粒细胞显著增多，以肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌等为主并发症（二）神经系统损伤：包括脑炎、脑膜炎、急性坏死性脑病、脊髓炎、吉兰-巴雷综合症（三）心脏损伤：心脏损伤不常见，主要有心肌炎、心包炎，可出现CK升高、心电图异常，重症病例可出现心衰。此外感染流感病毒后，心肌梗塞、缺血性心脏病相关住院和死亡的风险明显增加（四）肌炎和横纹肌溶解：表现为肌痛、肌无力、肾功能衰竭、血清CK、肌红蛋白升高、急性肾损伤（五）脓毒症休克：表现为高热、休克、多脏器功能障碍实验室检查1.血常规：白细胞总数一般不高或降低，重症病例淋巴细胞明显降低2.血生化：部分病例出现低钾血症，少数病例CK、AST、ALT、LDH、CRE等升高3.病原学相关检查：（1）病毒核酸检测：以RT-PCR法检测呼吸道标本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物、痰）中的流感病毒核酸，核酸检测的特异性、敏感性最好，且能区分类型和亚型（2）病毒抗原检测：敏感性低于核酸检测，因此对结果的解释应结合患者流行病史和临床症状综合考虑（3）血清学检测：检测流感病毒特异性IgM、IgG抗体水平。动态检测的IgG抗体水平恢复期比急性期有4倍或以上升高有回顾性诊断意义（4）病毒分离培养：从呼吸道标本中分离出流感病毒。在流感季节，流感样病例快速抗原诊断和免疫荧光法检测阴性的患者建议也作病毒分离影像学表现可见肺内斑片状、磨玻璃影、多叶段渗出性病灶，进展迅速者、可发展为双肺弥漫性的渗出性病变或实变，个别病例可见胸腔积液儿童病例肺内片状影出现较早，多发及散在分布多见，易出现过度通气，影像学表现变化快，病情进展时病灶扩大融合，可出现气胸、纵膈气肿等征象诊断诊断主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查（一）临床诊断病例：出现上述流感临床表现，有流行病学证据或流感快速抗原检测阳性，且排除其他引起流感样症状的变化（二）确定诊断病例：有上述流感临床表现，具有以下一种或以上病原学检测结果阳性：1.流感病毒核酸检测阳性（可采用real-timeRT-PCR和PT-PCR）2.流感病毒分离培养阳性3.急性期和恢复期双肺血清的流感病毒特异性IgG抗体水平呈4倍或4倍以上升高重症及危重症病例（一）出现以下情况之一者为重症病例：1.持续高热3天，伴有剧烈咳嗽，咳脓痰、血痰，或胸痛2.呼吸频率快，呼吸困难，口唇紫绀3.神志改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等4.严重呕吐、腹泻，出现脱水表现5.合并肺炎6.原有基础疾病明显加重重症及危重症病例（二）出现以下情况之一者为危重病例：1.呼吸衰竭2.急性坏死性脑病3.脓毒性休克4.多脏器功能不全5.出现其他需要进行监护治疗的严重临床情况鉴别诊断（一）普通感冒：流感的全身症状比普通感冒重，追踪流行病学有助于鉴别；普通感冒的流行病学病原学检测阴性，或可找到相应的感染病原证据（二）其他类型上呼吸道感染：包括急性咽炎、扁桃体炎、鼻炎、鼻窦炎。感染与症状主要局限于局部。局部分泌物流感病原学检测阴性（三）其他下呼吸道感染：急性气管-支气管炎、细菌性肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎、肺结核等。根据临床特征可作出初步判断，病原学检测可确诊治疗（一）基本原则1.对临床诊断病例和确诊病例应尽早隔离治疗2.住院治疗标准（满足下列标准1条或1条以上）：（1）妊娠中晚期妇女（2）基础疾病明显加重如：COPD、糖尿病、慢性新功能不全、慢性肾功能不全、肝硬化等（3）符合重症或危重流感诊断标准（4）伴有气管功能障碍治疗基本原则3.非住院患者居家隔离，保持房间通风。充分休息，多饮水，饮食应当易于消化和富有营养。密切观察，尤其儿童和老年人4.流感病毒感染高危人群易引起重症流感，尽早抗病毒治疗可减轻流感症状，缩短流感病程，降低重症流感病死率5.避免盲目或不恰当使用抗菌药物。仅在流感急性细菌性肺炎、中耳炎和鼻窦炎等时才有使用抗生素的指征6.儿童忌用阿司匹林或含阿司匹林药物以及其水杨酸制剂治疗（二）对症治疗高热者可进行物理降温，或应用解热药物。咳嗽咳痰严重者给予止咳祛痰药物。根据缺氧程度可采用鼻导管、开放面罩及储氧面罩进行氧疗治疗（三）抗病毒治疗1.抗病毒治疗时机发病48h内进行抗病毒治疗可减少流感并发症、将各地住院患者病死率、缩短住院时间，发病时间超过48h的重症患者依然能从抗病毒治疗中获益重症流感高危人群及重症患者，应尽早（发病48h内）给予抗病毒治疗，不必等待病毒检测结果；如果发病超过48h，症状无改善或呈恶化倾向时也应进行抗病毒治疗无重症流感高危因素的患者，发病时间不足48h，为缩短病程、减少并发症也可行抗病毒治疗治疗抗病毒治疗1.抗流感病毒药物神经氨酸酶抑制剂（NA）对甲型、乙型流感均有效（1）奥司他韦：成人剂量每次75mg，每日两次，疗程5天；重症病例剂量可加倍，疗程延长；肾功能不全根据肾功能调整剂量；1岁及以上年龄儿童根据体重给药：体重不足15kg者：30mg2/日，体重15-23kg者：45mg2/日体重23-40kg者：60mg2/日，体重大于40kg者：75mg2/日对于吞咽胶囊有困难的儿童，可选用奥司他韦颗粒剂对于用药过程中无效或病情加重者，药注意是否发生耐药治疗（2）扎那米韦：适用于成人级7岁以上青少年，用法：每日2次，间隔12小时，每次10mg（分两次吸入）。但吸入剂不建议用于重症或有并发症的患者（3）帕拉米韦：成人用量300-600mg，小于30d的新生儿6mg/kg，31-90d婴儿8mg/kg，91-17岁儿童10mg/kg静脉滴注，每日1、次，1-5天，重症病例疗程可适当延长。目前临床数据有限，应严密监测不良反应离子通道M2阻滞剂金刚烷胺和金刚乙胺仅对甲型流感有效，但目前监测显示甲型流感病毒对其耐药，不建议应用治疗（四）重症病例治疗治疗原则：积极治疗原发病，防治并发症，并进行有效的器官功能支持1.如出现低氧血症或呼吸衰竭，应及时给予相应的治疗措施2.合并休克时给予相应抗休克治疗3.出现其他脏器功能损害时，给予相应支持治疗4.出现继发感染时，给予相应抗感染治疗治疗（五）中医治疗1.轻症辩证治疗方案2.重症辩证治疗方案3.恢复期辩证治疗方案预防（一）疫苗接种：是预防流感最有效手段，可显著降低接种者罹患流感和发生严重并发症的风险。推荐老年人、儿童、孕妇、慢性病患者和医务人员等高危人群应每年接种流感疫苗（二）药物预防：不能代替疫苗接种，只能作为没有接种疫苗或接种疫苗后尚未获得免疫能力的重症流感高危人群的紧急临时预防措施。可使用奥司他韦、扎那米韦（三）一般预防措施：保持良好个人卫生习惯是重要手段。包括：增强体质和免疫力；勤洗手；保持环境清洁和通风；减少到人群密集场所活动，避免接触呼吸道感染患者；保持良好的呼吸道卫生习惯，咳嗽、打喷嚏时用纸巾、毛巾遮挡口鼻，咳嗽或打喷嚏后洗手，尽量避免触摸眼睛、鼻或口，出现呼吸道感染症状应居家休息，及早就医谢谢！