BNC脑血管病临床指南 脑梗塞

脑梗塞血流减少80%会发生脑缺血。其中心源性梗死占20~30%，动脉硬化性梗死占14~40%，腔隙性脑梗死占15~30%，其他为血液动力学（分水岭）梗死及其他原因等。脑梗塞诊断明确是否脑梗死临床上突然出现的脑局灶性症状和体征都要怀疑脑梗死的可能，容易之相混淆的是脑出血，区别脑梗死与脑出血的最可靠方法是头CT和／或MRI，其他临床方法均不能作为确诊方法。脑梗塞诊断鉴别诊断诊断脑梗死时同时要区别于脑肿瘤、晕厥、癫痫、慢性硬膜下血肿等。脑梗塞诊断寻找脑梗死的危险因素通过生化检查、心电图、超声心动图、颈动脉超声等检查寻找脑梗死的危险因素，主要包括高血压、心脏病、糖尿病、吸烟、颈动脉狭窄、高脂血症等。脑梗塞诊断（1）栓塞性梗死（2）血栓形成性梗死（3）腔隙性梗死（4）分水岭梗死（5）其他病因（6）原因不明脑梗塞病因诊断栓塞性梗死心源性包括房颤、近期心肌梗死（占急性心肌梗死[AMI]的1~3%）、人工瓣膜、先天性瓣膜病、心内膜炎、附壁血栓、扩张性心肌炎。动脉源性是指血栓性、胆固醇性栓子，发展自动脉弓和颅外动脉（如颈内动脉和椎动脉）。栓塞性梗死具有突发性，神经影象显示有数个血管区的既往梗死。栓子主要来源于心脏附壁血栓、颈动脉及主动脉不稳定的动脉粥样硬化斑块。诊断线索包括：①突然起病，症状迅速达到高峰；②病史上有风湿性心脏病或急性心肌梗死的历史；③心电图表明有心房纤颤；④颈动脉和主动脉超声发现有不稳定斑块；⑤TCD栓子检测发现脑血流中有过量的栓子存在。脑梗塞病因诊断血栓形成性梗死血栓性病因包括内皮细胞损伤或缺失、显露内皮下结构激活血小板、促发血栓生成、抑制纤溶系统、血液凝滞。患者全身性动脉粥样硬化可产生颅内的动脉粥样硬化。诊断线索为：①发病年龄多较高；②多有动脉硬化及高血压；③发病前可有TIA；④安静休息时发病较多，常在睡醒后出现症状；⑤症状多在几小时或更长时间内逐渐加重；⑥多数病人意识清楚，偏瘫、失语等神经系统局灶体征明显；⑦脑脊液多正常。CT检查早期多正常，24~48小时后出现低密度灶。脑梗塞病因诊断腔隙性梗死微动脉粥样硬化、脂质透明变性、纤维素样坏死；但大多数与高血压有关。在所有的梗死类型中，腔隙性梗死预后最好。CT显示出低密度软化灶可以证实临床诊断，CT未显示出来也不能排除腔隙性梗死的存在。CT的阳性检出率平均为50%左右，它主要取决于3个因素：一是腔隙灶的部位，凡内囊、丘脑区者易于显示，而桥脑区不易显示。二是腔隙灶的大小，有症状者腔隙灶直径一般都大于0.71cm，而无症状者一般都小于0.63cm。三是扫描时间，最早期软化的脑组织对X线的吸收率与正常脑组织差别不大，CT难以分辨。过晚又容易与出血灶形成的囊腔混淆。以十天左右进行CT扫描其检出的阳性率与准确率最高（超过58%）。脑梗塞病因诊断分水岭梗死分水岭梗死占缺血性脑血管病的10%，若有颈内动脉狭窄或闭塞，可占40%。临床诊断线索包括：①病史中有全身血压下降的佐证；②由坐位或卧位变为直立位使起病；③病史中反复一过性黑朦；④颈动脉检查发现有高度狭窄；⑤影象学上发现符合分水岭梗死的表现。脑梗塞病因诊断其他病因动脉壁的炎症，如结核性、梅毒性、化脓性、钩端螺旋体感染、结缔组织病、变态反应性动脉炎等，还可见于先天性血管畸形、真性红细胞增多症、血高凝状态等。脑梗塞病因诊断原因不明有些脑血管病原因不明。病房辅助检查1、寻找颈动脉狭窄的证据，须进行的检查包括颈部B超、MRA或DSA及TCD。2、CT显示不清的病灶必须行头部MRI检查。3、必须行危险因素检查，如血糖、血脂、血液同型半胱氨酸检查。4、怀疑脑栓塞病人需行超声心动图及心电图检查以明确栓子来源。5、入院时测一次双上肢血压。6、梗死面积可用CT的ASPECT评分7、分水岭梗死可用相应的CT和MRI模板脑梗塞一般治疗保持呼吸道通畅通过血氧饱和度和氧分压测定发现低氧血症的病人，要给与吸氧治疗，如果仍不能纠正者，辅以机械通气。脑梗塞一般治疗合理使用降压药在发病3天内一般不用抗高血压药，除非出现下列七种情况：（1）平均动脉压大于130mmHg；（2）出现梗死后出血；（3）合并高血压脑病；（4）合并夹层动脉瘤；（5）合并肾功能衰竭；（6）合并心脏衰竭；（7）需要溶栓治疗。若收缩压高于220mmHg，舒张压高于120mmHg，缓慢降压。选择药物见急诊部分。脑梗塞一般治疗抗感染出现下列两种要使用抗生素：（1）出现感染的证据，如肺部和泌尿系感染（2）明显的意识障碍。脑梗塞一般治疗纠正血糖见急诊控制血糖部分。脑梗死特殊治疗方法各类型1、腔隙性梗死治疗首选改善红细胞变形能力的药物，如己酮可可碱。2、血栓形成性梗死治疗首选溶栓治疗（发病3～6小时内）。3、分水岭梗死治疗禁用降压药，慎用钙拮抗剂。首选提高灌注压药物，如扩容药物和中药。4、栓塞性梗死首选抗凝治疗。5、其他病因：治疗首选针对病因。脑梗塞溶栓治疗－静脉溶栓（梗死发作6小时内）建议对于急性缺血性梗死发病3小时内，无溶栓禁忌症者，推荐静脉内使用rt-PA（A级推荐）或UK。rt-PA0.9mg/Kg（最大用量90mg），UK100-150万IU。10%静脉推注1分钟，其余静脉点滴=1小时。治疗后，前24小时内不得使用抗凝药或阿斯匹林。24小时后CT显示无出血，可行抗血小板和/或抗凝治疗。梗死发作后3-6小时，不推荐常规rt-PA、UK静脉给药，若应用可在特殊影象（PWI、DWI）指导下应用。不推荐使用链激酶进行静脉溶栓治疗脑梗塞溶栓治疗－静脉溶栓（梗死发作6小时内）研究背景美国国立神经病与卒中研究院（TheNationalInstituteNeurologicalDisordersandStrokert-PAStrokeStudyGroup，NINDS）第一及第二部分研究，采用前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照方案。624急性缺血性卒中病人，发病在3小时内（其中48%90min），无溶栓禁忌症。rt-PA0.9mg/Kg，10%静脉推注＞1分钟，其余静脉点滴1小时。结果：与对照组比较，3个月无残疾或仅有轻微残疾率至少30%；36小时症状性脑出血率，治疗组6.4%，对照组0.6%；3个月死亡率，治疗组17%，对照组21%，（p=0.03）。基于上述研究，美国FDA于1996年6月推荐静脉内使用rt-PA0.9mg/Kg，缺血性卒中发病3小时内，无禁忌症者溶栓治疗方案（I级证据，A级推荐）。脑梗塞溶栓治疗－静脉溶栓（梗死发作6小时内）在3小时时间窗内治疗，静脉点滴rt-PA溶栓治疗对于以下常见的缺血性卒中有良好的疗效：动脉血栓性/动脉栓塞性卒中、心源性梗死、小血管闭塞性（腔隙性）梗死。无论患者的年龄、性别、种族，治疗对于神经系统轻度、中度、重度缺损都有好处。虽然rt-PA静脉治疗有3小时治疗时间窗，但rt-PA在90分钟内使用，疗效优于3小时的两倍。脑梗塞溶栓治疗－静脉溶栓（梗死发作6小时内）ATLANTIS研究（theAlteplaseThrombolysisforAcuteNoninterventionalTherapyinIschemicStroke）在症状发作后3-6小时静脉给予rt-PA未能达到预期的良好效果。北美42个中心142人的急性缺血性卒中溶栓治疗研究，rt-PA3小时以后给药，1天后的评估发现部分病人有较弱的效果，但疗效未持续至30天。以上两个研究，症状性颅内出血率增加。欧洲急性卒中协作研究（theEuropeanCooperativeAcuteStrokeStudy，ECASSI&II）：ECASSI，rt-PA1.1mg/Kg；ECASSⅡ，rt-PA0.9mg/Kg，均于发病6小时内给药，rt-PA治疗效果未被肯定，有关它的危险性与益处的比率问题仍存在疑问。因此，卒中3小时以后不推荐常规静脉给予rt-PA。脑梗塞溶栓治疗－静脉溶栓（梗死发作6小时内）影象下指导进行溶栓的原因溶栓治疗的前提是可逆性缺血半暗带的存在。DWI、PWI的综合应用，在确定半暗带是否存在、在溶栓治疗时间窗的把握、治疗的个体化、除外TIA方面极占优势，是影象下指导溶栓治疗的得力工具。虽然国际公认的治疗时间窗在卒中后3小时，但挽救缺血组织的时间窗更取决于充分的侧枝循环和代谢状态，这在不同个体、不同部位是可变的，即使在相同血管供血区域也可极为不同，每个个体均有对干预治疗潜在有效的自己的时间窗。部分病人虽发病仍在时间窗内，但CT已显示早期改变、PWI≈DWI、以及末端血管闭塞者，其缺血脑损伤已达最终结局，此时治疗已无效，并增加出血的风险。部分超过治疗时间窗的病人，仍存在可挽救的缺血半暗带；另外需要对时间窗重新判定，因有些病人、家属不能及时发现卒中早期神经功能缺损的症状。因此对发病3-6小时者，可根据PWI、DWI重新判断。存在下列情况时可以溶栓：①PWI＞DWI；②DWI面积＜1/3MCA分布区。脑梗塞溶栓治疗－静脉溶栓（梗死发作6小时内）溶栓方案适应症①急性缺血性卒中②发病3小时内，MRI指导下可延长至6小时③年龄≥18岁脑梗塞溶栓治疗－静脉溶栓（梗死发作6小时内）绝对禁忌症①TIA或迅速好转的卒中以及症状轻微者②病史和体检符合蛛网膜下腔出血③两次降压治疗后血压仍高于185/110mmHg④治疗前CT检查发现有出血、占位效应、水肿、肿瘤、AVM⑤在过去14天内有大手术和创伤⑥活动性内出血⑦7天内进行过动脉穿刺⑧病史中有血液学异常以及任何原因的凝血、抗凝血疾病（PT15sec，INR1.4，PTT40sec，血小板100×109/L）⑨正在应用抗凝剂或卒中发作前48小时内应用肝素者脑梗塞溶栓治疗－静脉溶栓（梗死发作6小时内）相对禁忌症①意识障碍②CT显示早期大面积病灶（超过MCA分布区的1/3）③2月内进行过颅内和脊髓内手术④过去3个月患有卒中或头部外伤⑤前21天有消化道和泌尿系出血⑥血糖2.7mmol/L（50mg%）或22.2mmol/L（400mg%）⑦卒中发作时有癫痫⑧以往有脑出血史⑨妊娠⑩心内膜炎、急性心包炎⑾严重内科疾病，包括肝肾功能衰竭脑梗塞溶栓治疗－静脉溶栓（梗死发作6小时内）治疗过程①rt-PA：0.9mg/Kg（最大量90mg），其中10%先静脉推注，其余加入液体连续静脉点滴（1小时）UK：0.9%盐水100ml+UK100-150万IU，静脉点滴1小时，或按rt-PA静点方法进行。②监测神经功能变化和出血征象③测血压q15min×2h，其后q30min×6h，其后60min×16h④生命体征q1h×12h，其后q2h×12h⑤神经功能评分q1h×6h，其后q3h×72h⑥24小时后每天神经系统检查⑦用药后卧床24小时，其后再评价⑧维持血压低于180/105mmHg⑨如果出现严重头痛、急性高血压、恶心和呕吐，停止使用rt-PA或UK，即刻CT检查⑩24小时后重复CT检查⑾原则上24小时内不使用静脉肝素和阿斯匹林，24小时后重复CT没有发现出血，可以开始使用阿斯匹林和/或肝素⑿用药后45分钟时检查舌和唇以判定有无血管源性水肿，如果发现血管源性水肿立即停药，并给予抗组织胺药物和糖皮质激素脑梗塞溶栓治疗－静脉溶栓（梗死发作6小时内）合并用药治疗后头24小时内不得使用抗凝药或阿斯匹林。24小时后CT显示无出血，可行抗血小板或/和抗凝治疗。阿斯匹林：溶栓后24小时，口服水溶阿斯匹林200-325mg/d×10天，维持量75-120mg（继发脑或全身大出血者停用）。轻度皮肤粘膜及胃出血，出血停止1周后继续给予维持量。不能耐受阿斯匹林者口服抵克力得0.25/d或氯吡格雷75mg/d。脑梗塞溶栓治疗－静脉溶栓（梗死发作6小时内）不可合并使用的药物禁用普通肝素、其他抗凝剂、溶栓制剂及蛇毒制剂脑梗塞溶栓治疗－静脉溶栓（梗死发作6小时内）脑出血及严重全身出血并发症的处理①继发脑出血：有突然的意识障碍、血压升高、头痛吐、肢体障碍加重者，应考虑出血并发症，停止使用rt-PA。②即刻复查CT。③查血小板及凝血象④可输冻血浆；新鲜冻血浆（