高血压基本诊疗路径.总结

高血压基本诊疗路径(试行)一、高血压基本诊疗路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为高血压（ICD-10：I10.02）（二）诊断依据根据《中国高血压防治指南（2009年基层版）》（中华高血压杂志2010年1月第18卷第1期）1.高血压诊断标准在未用抗高血压药的情况下，非同日3次测量，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，可诊断为高血压。规范的血压测量方法及合格的血压计是诊断高血压的前提。2.特殊高血压定义(1)高血压急症短期内(数小时或数天)血压重度升高,舒张压＞130mmHg和(或)收缩压＞200mmHg,伴有重要脏器组织的严重功能障碍或不可逆性损害。(2)顽固性高血压使用了3种及3种以上最佳剂量降压药物(其中包括一种利尿剂)联合治疗后,血压仍在140/90mmHg以上。3.高血压水平分级(1)1级高血压：收缩压140-159mmHg和（或）舒张压90-99mmHg；(2)2级高血压：收缩压160-179mmHg和（或）舒张压100-109mmHg；(3)3级高血压：收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg。若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的级别为准。4.简化的高血压危险分层（1）影响高血压患者预后的因素包括心血管病的危险因素、靶器官损害及并存的临床情况①危险因素指年龄≥55岁、吸烟、血脂异常、早发心血管病家族史、肥胖、缺乏体力活动；②靶器官损害指左心室肥厚、颈动脉增厚或斑块、肾功能受损；③临床疾患指心脏病、脑血管病、肾脏病、周围血管病、视网膜病变、糖尿病。《中国高血压防治指南（2009年基层版）（2）根据患者血压水平、存在的危险因素、靶器官损害及伴发的临床疾患进行危险分层。分为：低危：1级高血压，且无其他危险因素；中危：2级高血压；1级高血压并伴1-2个危险因素；高危：3级高血压；高血压1或2级伴≥3个危险因素；高血压伴任何一项靶器官损害；高血压并存任何一项临床疾患。5.鉴别诊断初诊高血压应鉴别继发性高血压（由某些疾病引起的血压增高），常见的有肾脏病、肾动脉狭窄、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、皮质醇增多症、大动脉疾病、睡眠呼吸暂停综合征、药物引起的高血压等。（三）进入路径标准1.第一诊断高血压（疾病编码ICD-10：I10.02），2-3级高血压或须要住院的1级高血压患者。2.除外高血压急症及严重临床情况如不稳定型心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、可疑主动脉夹层等。3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期间不需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可以进入路径。（四）治疗原则1.个体化治疗，采用较小的有效剂量以获得疗效而不良反应最小，逐渐增加剂量或联合用药。2.根据国家基本药物制度,基层降压药的选择应考虑安全有效、使用方便、价格合理和可持续利用的原则。（五）治疗方案的选择及依据根据《中国高血压防治指南（2009年基层版）》（中华高血压杂志2010年1月第18卷第1期），《国家基本药物处方集》（2009年版基层部分），《国家基本药物临床应用指南》（2009年版基层部分）等。药物治疗方案根据《中国高血压防治指南（2009年基层版）》执行。1.治疗目标（1）普通高血压患者血压降至140/90mmHg以下；（2）老年≥65岁高血压患者的血压降至150/90mmHg以下；（3）年轻人或同时患有糖尿病、脑血管病、稳定性冠心病、慢性肾病的患者血压降至130/80mmHg。如能耐受，以上全部患者的血压水平还可进一步降低，建议尽可能降至120/80mmHg以下。2.治疗方案（1）根据患者心血管总体危险程度和具体情况决定治疗方案。（2）非药物治疗初诊高血压患者，立即采取治疗性生活方式干预。改善不良生活方式，控制危险因素。（3）药物治疗3级高血压或伴发心脑血管病、糖尿病、肾脏病等高危患者，立即开始并长期药物治疗。1-2级高血压伴有不适症状的患者考虑小剂量药物治疗；如无症状，但属高危的，立即药物治疗；属中危的，则随防1月内，2次测量血压，如平均血压≥140/90mmHg者，则开始服药；如血压＜140/90mmHg的继续监测血压；属低危的，则随防3个月内，多次测量血压，如平均血压≥140/90mmHg者，考虑开始药物治疗；如血压＜140/90mmHg的继续监测血压。①钙拮抗剂。二氢吡啶类钙拮抗剂无绝对禁忌证，降压作用强，对糖脂代谢无不良影响；我国抗高血压临床试验的证据较多，均证实其可显著减少脑卒中事件；故推荐基层使用二氢吡啶类钙拮抗剂。适用于大多类型高血压，尤对老年高血压、ISH、稳定型心绞痛、冠状或颈动脉粥样硬化、周围血管病患者适用。可单药或与其他4类药联合应用。对伴有心力衰竭或心动过速者应慎用二氢吡啶类钙拮抗剂，对不稳定心绞痛患者不用硝苯地平。少数患者可有头痛、踝部水肿、牙龈增生等不良反应。用药剂量：硝苯地平初始剂量10mg,一日3次，维持剂量10-20mg,一日3次。尼群地平初始剂量10mg,一日1次，以后可调整为10mg，一日2-3次或20mg,一日2次。②血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）。所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室收缩功能不全、心肌梗死后左室功能不全的患者，均应使用ACEI。不能耐受者可选用血管紧张素受体拮抗剂(ARB)治疗。ACEI起效缓慢，3-4周达最大作用，限制钠盐摄入或联合使用利尿剂可使起效迅速和作用增强；降压作用明确，保护靶器官证据较多，对糖脂代谢无不良影响；适用于1～2级高血压，尤对高血压合并慢性心力衰竭、心肌梗死后、心功能不全、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白尿/微量白蛋白尿患者有益。可与小剂量噻嗪类利尿剂或二氢吡啶类钙拮抗剂合用。对双侧肾动脉狭窄、妊娠、高血钾者禁用；注意咳嗽等不良反应，偶见血管神经性水肿。不能耐受者可选用血管紧张素受体拮抗剂(ARB)治疗。用药剂量：卡托普利初始剂量12.5mg,一日2-3次，按需要1-2周内增至50mg,一日2-3次；儿童常用初始剂量，按体重0.3mg/kg，一日3次，必要时每8-24小时增加0.3mg/kg。依那普利初始剂量5-10mg,一日1次，维持剂量10-20mg，一日1次，最大剂量一日40mg,分1-2次服。③血管紧张素受体拮抗剂(ARB)。降压作用明确，保护靶器官证据较多，对糖脂代谢无不良影响；适用于1～2级高血压，尤对高血压合并慢性心力衰竭、心肌梗死后、心功能不全、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白尿/微量白蛋白尿患者有益，也适用于ACEI引起的咳嗽。可与小剂量噻嗪类利尿剂或二氢吡啶类钙拮抗剂合用。对双侧肾动脉狭窄、妊娠、高血钾者禁用；偶见血管神经性水肿。可选用氯沙坦50-100mg,一日1次，或缬沙坦80-160mg,一日1次，或替米沙坦40-80mg,一日1次。④利尿剂(噻嗪类)。降压作用明确，小剂量噻嗪类利尿剂适用于1～2级高血压或脑卒中二级预防，也是难治性高血压的基础药物之一。利尿剂尤对老年高血压、心力衰竭患者有益。可与ACEI/ARB、钙拮抗剂合用，但与β受体阻滞剂联合时注意对糖脂代谢的影响。慎用于有糖脂代谢异常者。大剂量利尿剂对血钾、尿酸及糖代谢有一定影响，要注意检查血钾、血糖及尿酸。首选噻嗪类利尿剂：氢氯噻嗪一日25-100mg,分1-2次服用，并按降压效果调整剂量，具有排钾作用。保钾利尿剂：螺内酯开始一日40-80mg,分1-2次服用，至少2周，以后酌情调整剂量，不宜与血管紧张素转换酶抑制剂合用，以免增加发生高钾血症的机会。氨苯蝶啶成人常用量开始一日25-100mg,分2次服用，与其他利尿药合用时，剂量可减少。维持阶段可改为隔日疗法。最大剂量不超过每日300mg。儿童常用量开始一日按体重2-4mg/kg或按体表面积120,分2次服，每日或隔日疗法。以后酌情调整剂量。最大剂量不超过每日6mg/kg或300mg/m2。袢利尿剂：呋塞米起始一日40-80mg，分2次服用，并酌情调整剂量，主要用于肾功能不全时。高血压急症或高血压危象时需要20mg,肌内或静脉注射。吲达帕胺：兼有利尿和血管扩张作用，能有效降压而较少引起低血钾的副作用。口服常释剂型2.5mg，一日一次；缓释剂型1.5mg，一日一次。⑤β受体阻滞剂。降压作用明确，小剂量适用于伴心肌梗死后、冠心病心绞痛或心率偏快的1～2级高血压。对心血管高危患者的猝死有预防作用。可与二氢吡啶类钙拮抗剂合用。对哮喘、慢性阻塞性肺气肿、严重窦性心动过缓及房室传导阻滞患者禁用；慎用于糖耐量异常者或运动员。注意支气管痉挛、心动过缓等不良反应；长期使用注意对糖脂代谢的影响。用药剂量：美托洛尔口服普通制剂25-50mg,一日2-3次，最大可达一日100mg。阿替洛尔初始剂量6.25-12.5mg,一日2次，最大可达一日50-200mg。普萘洛尔初始剂量10mg,一日3-4次，可单独使用或与利尿剂合用，最大可达一日200mg。⑥α受体阻滞剂。适用于高血压伴前列腺增生患者，但体位性低血压者禁用，心力衰竭者慎用。开始用药应在入睡前，以防体位性低血压发生。使用中注意测量坐立位血压。可选用哌唑嗪2-20mg,一日2-3次，多沙唑嗪2-4mg,一日1-2次，特拉唑嗪1-20mg,一日1-2次。⑦固定复方制剂。为常用的一类高血压药物，其优点是使用方便，可改善治疗的依从性，但应用时注意其相应组成成分的禁忌证或不良反应。通过多种药物小剂量联合，达到有效降压和减少副作用的目的。复方利血平口服常释剂型初始剂量0.1-0.25mg,一日1次，经1-2周调整剂量，最大剂量一次0.5mg。主要成分是利血平0.032mg、氢氯噻嗪3.1mg、盐酸异丙嗪2.1mg、硫酸双肼屈嗪4.2mg。复方利血平氨苯蝶啶口服常释剂型常用量：1片，一日1次，维持量：1片，2-3日1次，或遵医嘱。主要成分是利血平0.1mg、氨苯蝶啶12.5mg、氢氯噻嗪12.5mg、硫酸双肼屈嗪12.5mg。对于有抑郁倾向患者应当小心使用。珍菊降压片主要成分是可乐定0.03mg、氢氯噻嗪5mg。⑧联合治疗。适用于2级以上高血压以及高危的高血压患者，常见联合方案：CCB联合ACEI（例如：尼群地平或硝苯地平+依那普利）。CCB+β受体阻滞剂（例如：尼群地平+美托洛尔或阿替洛尔）。CCB+利尿剂（例如：尼群地平+吲达帕胺或氢氯噻嗪）。3种以上的药物联合（CCB+利尿剂+ACEI）。⑨药物治疗中不良反应的处理。老年人在大剂量药物治疗时容易出现体位性低血压，建议平卧位，补盐水处理。利尿剂出现低血钾乏力（血钾低于3.5mmol/L）,建议补充钾盐或口服氯化钾。使用ACEI时出现严重干咳，建议减量或停药。服用CCB出现明显的水肿，建议CCB联合小剂量利尿剂或ACEI类（小剂量是指常规量的1/4至1/2，如氢氯噻嗪的常规量是25mg/d，小剂量是指6.25mg/d及12.5mg/d）。（六）标准住院日为14-21天（七）住院期间检查项目入院后1-3天1.必需的检查项目（1）基本检查：血常规、尿常规（尿蛋白、尿糖、比重）；大便常规+潜血。（2）常规检查：、血肌酐；空腹血脂（总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯）；血尿酸；空腹血糖；肾功能、电解质。（3）心电图、胸片、眼底。2.有条件应检查的项目（1）超声心动图。（2）颈动脉超声、尿微量蛋白、动脉僵硬度。（八）出院标准1.血压达标。2.症状改善。（九）变异及原因分析1.血压难以控制，须要转诊者。2.需进一步检查明确诊断。3.治疗过程出现并发症，需要转诊或延长住院时间。二、高血压基本诊疗路径双向转诊流程（一）向上级医院转诊条件1．初诊患者：合并严重的临床情况或靶器官的损害；患者年轻（年龄≤30岁）且血压水平达3级；疑诊为继发性高血压；妊娠和哺乳期妇女；可能有白大衣高血压存在，需明确诊断者；因诊断需要到上级医院进一步检查。2．随诊患者：经治疗血压不达标者；血压控制平稳再度出现血压升高并难以控制者；血压波动大，临床处理困难者；随防过程中出现新的严重临床疾患；患者服降压药后出现不能解释或难以处理的不良反应；高血压伴发多重危险因素或靶器官损害而处理困难者。3．任何类型的高