2015年抗菌药物指导原则围手术期预防用药解读

新版《抗菌药物临床应用指导原则》围手术期预防用药解读豫嘉围手术期预防用药一预防用药目的二预防用药原则三抗菌药物品种选择四给药方案•预防用药目的---预防手术部位感染（SSI）包括浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官/腔隙感染不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染一、围手术期预防用药目的二、围手术期预防用药原则：用？不用？手术切口类别手术创伤程度手术持续时间可能的污染细菌种类感染发生机会、后果严重程度预防效果循证医学证据对细菌耐药性的影响经济学评估抗菌药物预防不能代替严格的消毒、灭菌技术和精细的无菌操作！抗菌药物预防不能代替术中保温和血糖控制等其他预防措施！清洁手术：通常不需要预防用药。–手术范围大，手术时间长；–涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，透露手术、心脏手术等；–异物植入手术，如人工心瓣膜植入，永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等；–有高危感染因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、营养不良等患者；清洁-污染手术：手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术部位引致感染，需预防用抗菌药物。污染手术：已造成手术部位严重污染，需预防用抗菌药物。污秽-感染手术：在手术前即已开始治疗性应用抗菌药物，术中、术后继续，不属预防应用范畴。手术切口类别原则上不需预防用药的手术•甲状腺手术、乳腺手术、腹股沟疝修补术、关节镜检查术、颈动脉内膜剥脱术、颅骨肿物切除术、经血管途径的介入诊断手术；•体表肿物切除术、鞘膜积液切除术、睾丸固定术、赘生指切除术、肌性斜颈治疗术、淋巴管瘤切除术；•子宫及附件良性肿物切除术、输卵管切除术、输卵管妊娠切开取胚术、附件切除术、卵巢畸胎瘤剥除术、卵巢囊肿剥除术、子宫肌瘤剥除术（除外截石位手术和经阴道手术）•腮腺良性肿物切除术、腮裂囊肿摘除术、颈部神经鞘瘤摘除术、面颈部脂肪瘤切除术（未涉及口、鼻腔及唾液腺）、颈动脉体瘤摘除术、下颌下腺良性肿物切除术等。2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查手册扁桃体切除术Antibioticstoreducepost-tonsillectomymorbidity•10个随机对照研究，1035名患者•抗菌药物预防并没有降低术后疼痛、镇痛需求以及二次出血的发生率•“没有证据支持抗菌药物在降低扁桃体术后主要并发症方面有一致的、重要的临床影响。”•结论：不提倡常规处方抗菌药物预防用药CochraneDtabaseSystRev.2012Dec12ClinicalPracticeGuideline:TonsillectomyinChildren.•强烈不推荐常规预防性使用抗菌药物•避免预防用药的风险，如过敏、胃肠道紊乱（难辨梭菌性肠炎）。成人儿童•除外：心脏病需要预防感染性心内膜炎及植入物感染者，扁桃体手术合并扁桃体脓肿者。泌尿外科手术•预防用药的目的：–预防菌血症，SSI以及术后菌尿•泌尿外科特有的风险因素–尿路解剖异常–尿路梗阻–尿路结石–留置导管–术前尿路感染，特别是反复感染泌尿外科手术•如果尿液无菌，在进行膀胱镜检查时，无需给予抗生素预防（但美国泌尿外科协会推荐对具有高龄、免疫缺陷状态、解剖异常等高危因素的患者给予氟喹诺酮类或TMP-SMX预防感染）。•其他经尿道、引导或涉及肠道的泌尿外科手术，有预防用药的指征•术前存在无症状菌尿，在进行尿道侵入性操作前后，应于送尿培养后，TMP-SMX2片bid×3d，考虑72小时后拔除尿管。•术前存在泌尿道感染，应在术前治疗，尽可能减少术后感染的风险，属于治疗性应用，不在围手术期预防用药点评范畴。AmJHealthSystPharm70:195,2013三、围手术期预防用抗菌药物品种选择原则•可能污染菌种类–（如结直肠手术，应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物）•细菌对抗菌药物的敏感性•手术部位有效浓度•患者情况（年龄、免疫功能）•安全、有效、经济•循证证据–（尽量单一用药，避免不必要的联合）–（不应随意选用广谱抗菌药物）•首选：一二代头孢–有循证证据的：头孢唑林、头孢呋辛•头孢菌素过敏：–预防革兰阳性菌：克林霉素、万古霉素、去甲万古霉素–预防革兰阴性杆菌：氨曲南、磷霉素、氨基糖苷类•我国大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高，预防应用需严加限制。•对于第一、二代头孢菌素±甲硝唑，可选择头霉素代替，其中有循证医学证据的头霉素为：头孢西丁、头孢替坦三、围手术期预防用抗菌药物品种选择卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知卫办医政发〔2009〕38号神经外科手术研究表明清洁的的外科手术抗菌方案包括克林霉素、万古霉素、头孢替安、哌拉西林、氯唑西林、苯唑西林、头孢呋辛、头孢噻肟、复方磺胺甲噁唑、头孢唑林、青霉素G、阿莫西林克拉维酸。一项荟萃分析发现，在不同的抗菌药物方案中（单剂量方案的克林霉素、万古霉素或头孢替安；三个剂量哌拉西林;四个剂量的氯唑西林，六个剂量的苯唑西林），颅骨切开术后脑膜炎的发生率没有显著差异。AmJHealthSystPharm70:195,2013神经外科手术建议：清洁的神经外科手术、脑脊液分流术或鞘内泵植入术使用单剂量的头孢唑林做预防用药即可；当患者对β-内酰胺类过敏时，可选用克林霉素或万古霉素代替（如果是MRSA定植的患者应选用万古霉素）。（证据等级=A）疗效相似、安全、经济AmJHealthSystPharm70:195,2013神经外科手术胸外科普外科结直肠手术《JournaloftheAmericanCollegeofSurgeon》2015.220(5):912-920结直肠手术《JournaloftheAmericanCollegeofSurgeon》2015.220(5):912-920关于结直肠手术术前口服抗菌药物肠道准备（OBP）和机械肠道准备（MBP）的效果的数据有限，我们试图确定术前肠道准备（BP）与结直肠癌术后并发症之间的关系。共选择了5021名择期行结直肠手术的病人，其中，44.8%的患者进行了机械肠道准备，27.6%的患者进行了机械和口服抗菌药物肠道准备，25.3%的患者没有进行任何肠道准备。根据多变量分析的数据，机械肠道准备和口服抗菌药物肠道准备在降低结肠术后并发症的风险上并不相关。然而，左侧结肠术前MBP和OBP都进行的患者，会大大降低总并发症(优势比0.63,p0.01)、浅表手术部位感染(优势比0.31,p0.01)、吻合口瘘(优势比0.44,p0.01)、腹腔感染的风险(优势比0.44,p0.01)。分析显示，单独的MBP和单独的OBP对结直肠癌手术的患者的主要术后并发症没有显著的影响。然而，MBP联合OBP可以明显的降低术后并发症的发生率。结直肠手术肠道准备的全国性分析结果结直肠手术《JournaloftheAmericanCollegeofSurgeon》2015.220(5):912-920未进行肠道准备MBP联合OBP吻合口瘘手术切口感染腹腔感染总发病率前提：所有手术患者手术前0.5h均静脉使用抗菌药物预防感染。结合新版《抗菌药物临床应用指导原则》与美国2013年《外科手术预防用药指南》，推荐的用药方案为：术前静脉用药+0BP+MBP术前静脉用药：第一、二代头孢菌素±甲硝唑；或头霉素类；或头孢曲松±甲硝唑时机：术前0.5~1h或麻醉开始时给药OBP：新霉素1g+甲硝唑1g；或新霉素1g+红霉素1g时机：至少在术前10小时开始，3剂（下午、晚上和MBP结束后）MBP(机械肠道准备)：清洁灌肠结直肠手术预防用药建议骨科泌尿外科眼、耳鼻喉、口腔科Ophthalmicproceduresincludecataractextractions,vitrectomies,keratoplasties,intraocularlensimplantation,glaucomaprocedures,strabotomies,retinaldetachmentrepair,laserinsitukeratomileusis,andlaser-assistedsubepithelialkeratectomy.Mostoftheavailabledataregardingantimicrobialprophylaxisinvolvecataractprocedures.眼科手术包括白内障手术、玻璃体切除术、角膜移植术,人工晶状体植入术,青光眼手术,斜视（治疗）手术,视网膜脱离修复术，准分子激光原位角膜磨镶术,准分子激光上皮下角膜磨镶术。大多数现有的数据考虑了抗菌药物预防，包括白内障手术。Potentialriskfactorsforpostoperativeophthalmicinfectionsincludepreoperativefactorssuchasdiabetes,activeocularinfectionorcolonization,lacrimaldrainagesysteminfectionorobstruction,ageof85years,andimmunodeficiency.Procedure-relatedriskfactorsincludeclearcornealincisions(asopposedtoscleraltunnelincisions),anysurgicalcomplication,vitreousloss,posteriorcapsuletear,siliconeintraocularlensimplantation,andthenonuseoffacemasksintheoperatingtheater.术后眼部感染的潜在风险包括:术前因素如糖尿病、眼部细菌感染或定植,泪道的感染或梗阻,年龄85岁和免疫缺陷。手术风险因素包括透明角膜切口(相对于巩膜隧道切口),任何的手术并发症,玻璃脱出,晶状体囊后部撕裂,硅胶人工晶状体植入术,在手术室不使用口罩。眼科围手术期预防用药AmJHealthSystPharm70:195,2013Thegoalofprophylaxisisprimarilytoreduceacutepostoperativeendophthalmitis,definedassevereintraocularinflammationduetoinfection,whichcanleadtolossofvisionifuntreated.预防的主要目的是减少术后急性眼内炎的发生（眼内炎被定义为感染引起的严重眼内炎症，如果不治疗可导致失明）Duetothelackofrobustdatafromtrials,specificrecommendationscannotbemaderegardingchoice,route,ordurationofprophylaxis.Asageneralprinciple,theantimicrobialprophylaxisregimensusedinophthalmicproceduresshouldprovidecoverageagainstcommonocularpathogensincludingStaphylococcusspeciesandgram-negativeorganisms,particularlyPseudomonasspecies.由于缺乏可靠的实验数据，关于眼科手术预防用药的选择、路径和疗程还没有具体的推荐。但一般原则是，眼科手术预防用抗菌药物应覆盖眼部常见的病原菌，包括葡萄球菌属和革兰阴性菌，尤其是假单胞菌属。眼科围手术期预防用药AmJHealthSystPharm70:195,2013Preoperativeantisepsiswithpovidone–iodineisrecommended,basedonavailableevidence.Appropriatetopicalantimicrobialsincludecommerciallyavailab