十八项医疗核心制度培训(新版)

十八项医疗核心制度培训医院核心制度的重要性俗话说，“没有规矩，不成方圆”。在医院，这个“规矩”就是医疗核心制度，医院的“规矩”显得格外重要，因为它涉及到的是患者的生命。医疗质量是医院的生命，是医院永恒的主题。医疗核心制度是确保医疗质量，规范诊疗行为，保障患者安全的重点规范制度，也是医务人员正常医疗活动中必须遵守的工作规则。没有医疗核心制度，医疗质量根本无从谈起。医院核心制度目录1、首诊负责制2、三级医师查房制度3、疑难、危重病例讨论制度4、会诊制度5、危重患者抢救制度6、手术分级管理制度7、术前讨论制度8、手术安全核查制度9、查对制度每天都在工作中落实医院核心制度目录10、死亡病历讨论制度11、病历书写基本规范与管理制度12、值班与交接班制度13、新医疗技术准入制度和分类管理制度14、临床用血管理制度15、分级护理制度16、危急值报告制度17、抗菌药物分级管理制度18、信息安全制度每天都在工作中落实1首诊医生负责制首诊医生负责制首诊科室是指病人就诊的第一个科室，该科室接诊医师为首诊医师。首诊负责制是指第一位接诊医师（首诊医师）对其接诊病人，特别是急、危重病人的检查、诊断、治疗、会诊、转诊、转科、转院等工作负责（到底）的制度。首诊医师不得以任何形式和理由延误或推诿病人，而应热情接待、详细检查、认真书写病历、提出诊断和处理意见。首诊医生负责制1.诊断为非本科疾患，及时转至其他科室诊疗。若属危重抢救患者，首诊医师必须及时抢救患者，同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、医师间推诿患者。2.诊断为非本科疾患，及时转至其他科室诊疗。若属危重抢救患者，首诊医师必须及时抢救患者，同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、医师间推诿患者。首诊医生负责制3.首诊医师请其他科室会诊。被邀科室须由主治医师以上人员参加会诊。被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医疗管理部门或总值班协调解决，不得推诿。4.复合伤或涉及多科室的危重患者抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重患者抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。首诊医生负责制5.首诊医师对需要紧急抢救的患者，须先抢救，同时由患者陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。6.首诊医师抢救急、危、重症患者，在病情稳定之前不得转院，因医院病床、设备和技术条件所限，需由主治医师以上人员亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的患者，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。首诊医师应当对患者的去向或转归进行登记备查。首诊医生负责制7.门诊部、急诊科对需要紧急抢救的病人，如各种休克和昏迷、心脏骤停、溺水、触电、大出血、急性中毒等危重症，必须按院前、院内急救流程做好紧急抢救后，及时联系住院部相关科室，通过急诊绿色通道转送住院，指派医护人员专人护送。8.凡在接诊、诊治、抢救患者或转院过程中未执行上述规定、推诿患者者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。2三级医师查房制度三级医师副主任医师以上主治医师住院医师•查房频率：每日上、下午至少各一次。•内容：住院医师查房，要求先重点巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、护理、生活等方面的意见。对危急重症患者密切观察病情变化并及时处理，必要时请上级医师及时临时查房等。住院医师三级医师查房制度•查房频率每日一次。•内容：要求对所管患者分组进行系统查房。尤其对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听患者的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解患者病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。主治医师三级医师查房制度•查房频率每周１～２次•内容：要解决疑难病例；审查对新入院、危重患者的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。科主任、主任医师三级医师查房制度A对危重患者，住院医师应当随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、副主任医师、主任医师、科主任检查患者。B新入院病人，值班医师应立即处理，住院医师在入院后及时查看患者，主治医师在48小时内查看患者并提出指导性意见。三级医师查房制度A院领导以及相关职能科室负责人，有计划有目的地定期参加各科的三级医生查房，检查了解对患者治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决，做好查房及改进反馈记录。B若病房设有进修医师、实习医师、见习医生，应当设置教学查房工作制度，进行必要的教学工作。三级医师查房制度C三级医师查房制度由护理部及科护士长组织的护理查房要有计划、有重点、有专业性，通过护理查房对患者提出的护理问题，制定护理措施，并针对问题及措施进行讨论，以提高护理质量。护理查房要围绕新技术、新业务的开展，注重经验教训的总结，突出与护理密切相关的问题。通过护理查房能够促进临床护理技能及护理理论水平的提高，同时能够解决临床实际的护理问题。3疑、危重病例讨论制度疑难、危重病例讨论制度疑难危重病例讨论是解决临床疑难危重病人的诊断、治疗难题及临床教学的重要方法，为保证我院的疑难重症病例讨论程序化、制度化，特制定本制度。目的—尽早明确诊断，制定最佳治疗方案，提高医疗质量，确保医疗安全。是提高诊断率、治愈率和抢救成功率的重要措施，是培养各级医师诊疗水平的重要手段。病例选择—凡入院5天以上诊断不明或者入院1周以上疗效较差的病例；住院期间相关检查有重要发现可能导致诊疗方案的重大改变；病情复杂疑难或者本院本地区首次发现的罕见疾病；病情危重或者需要多科协作抢救病例以及科室认为必须讨论的其他病例。要点疑难、危重病例讨论制度主持人—科主任或主任医师（副主任医师）参加人员—本科（组）医师、护士长以及责任护士参加，必要时邀请相关科室专家参加，特殊情况也可邀请职能部门、医院领导。进修、实习的其他医务人员也应参加讨论会。频次—≥2次/月要点疑难、危重病例讨论制度要求—疑难（危重）病例讨论应有记录，由经治医师负责记录和登记。将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本和病历中。讨论内容—病情分析，诊断意见，进一步检查意见，治疗方案，疗效分析及预后评估等。请院外专家参加疑难（危重）病例讨论需在记录本中另行注明。要点疑难、危重病例讨论制度讨论程序：经治医师简明介绍病史，病情及诊疗经过；主治医师详细分析病情，提出开展本次讨论的目的及关键的难点疑点等问题；医疗组长负责介绍解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题，并提出分析意见；参加讨论的人员针对该案例充分发表意见和建议；主持人进行总结，并确定进一步诊疗方案。要点疑难、危重病例讨论制度全科病例讨论由主治医师提出，科室主任主持，全科各级人员参加。全院讨论或外院专家参加的讨论会由经治科室主任提出，医务科负责安排、组织，全院讨论由科主任主持；必要时由分管院长或医务科主持。讨论方式和讨论范围疑难病例讨论制度4会诊制度由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。应邀医师应在48小时内完成，并写会诊记录。如需专科会诊的病情轻的患者，可到专科检查。科间会诊会诊制度被邀请的人员，必须随请随到，l0分钟内到达现场。急诊会诊会诊制度由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请科主任主持，医务科派人参加。院内会诊会诊制度本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意后，与有关单位联系，确定会诊时间。应邀医院应指派科主任或主治医师以上人员前往会诊。会诊由申请科主任主持。必要时携带病历，陪同患者到院外会诊。也可将病历资料寄发有关单位，进行书面会诊。院外会诊会诊制度由本专业主治医师及以上人员提出，由门诊管理部门负责，尽可能在当日完成(不含多种疾病多科治疗的患者)。门诊间会诊会诊制度本专科不能解决的护理问题，需其他科或多科进行护理会诊的患者，由护士长向护理部提出会诊申请，护理都负责会诊的组织协调工作，护理会诊时间原则上不超过48小时，紧急会诊及时执行，会诊地点设在申请科室。护理会诊会诊制度5危重患者抢救制度目的—及时有效抢救急危重病员，提高抢救成功率。抢救制度危重患者的抢救工作，一般由科主任负责组织并主持抢救工作。科主任不在时。由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任。特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医务科、护理部和业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。上述诊治活动需要外请专家协助时，经科主任同意后，上报医疗管理部门和分管院领导，并负责组织安排专家会诊讨论。对于抢救过程中需要人员或医疗资源调配，由科主任提出，上报医疗管理部门或分管院领导协调抢救事宜。危重患者抢救制度抢救制度抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟。科室应当指派专人向有关部门提供抢救情况汇报。上述所有医疗活动，必须严格按照医院有关医疗管理程序，逐级负责，责任到人，严格纪律。如未履行医院有关规定，造成医疗纠纷、医疗事故者，将按照有关法律法规对当事人追究责任。危重患者抢救制度6手术分级管理制度目的——确保手术及高风险有创操作的安全和质量，规范各科室各级医师的手术及有创操作管理，防范医疗事故。01四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。02三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。03二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。04一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。一、手术及有创操作分级手术及有创操作指各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术）。依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四类：住院医师1、分级标准：①低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、从事住院医师岗位工作2年以内者。②高年资历住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、并从事住院医师岗位工作2年以上者。2、手术权限：①低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。②高年资住院医师：可以独立开展一类手术，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。二、手术医师分级及手术权限主治医师1、分级标准：①低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。②高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。2、手术权限：①低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。②高年资主治医师：可以独立开展三级及以下手术。二、手术医师分级及手术权限副主任医师1、分级标准：①低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以上者。②高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。2、手术权限：①低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。②高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况科主持新技术、新项目手术及科研项目手术。二、手术医师分级及手术权限主任医师1、分级标准：受聘主任医师岗位工作者。2、手术权限：可主持四级手术以及一般新技术、新项目或经主管部门批准的高风险科研项目手术。二、手术医师分级及手术权限1四级手术：由科主任审批。2三级手术：由副主任及以上医师审批。3一、二级手术：由主治及以上医师审批。4科内四类手术审批者外出或职称未达到副主任及以上时，应由医务科审批。三、手术审批权限（一）常规手术（二）高度风险手术高度风险手术是指手术科主任认定的存在高度风